Virus del papiloma humano (VPH)

## Definición El virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes a nivel mundial. Se trata de un grupo diverso de virus ADN de doble hebra pertenecientes a la familia Papillomaviridae, sin envoltura viral y con un diámetro de 52-55 nm. Estos virus se replican específicamente en el núcleo de células epiteliales escamosas y se clasifican en más de 200 tipos según diferencias en su secuencia de ADN, dividiéndose en tipos de alto y bajo riesgo oncológico. ## Epidemiología Las infecciones por VPH ocurren a escala global, sin distinción de países, razas, edades o sexos. La mayoría de las primoinfecciones suceden en la infancia y niñez, cursando de forma subclínica en la inmensa mayoría de casos. Un incremento significativo en la incidencia de infección genital por VPH ocurre al inicio de la actividad sexual. Se estima que aproximadamente 80% de las mujeres contraerán al menos un tipo de VPH genital antes de los 50 años. La prevalencia muestra un pico en mujeres de 20 a 24 años (relacionado con el inicio de la vida sexual) y disminuye con la edad. Aproximadamente 70% de las infecciones desaparecen en un año y 90% en dos años. Sin embargo, cuando la infección persiste (5-10% de las mujeres infectadas), existe riesgo de desarrollar lesiones precancerosas que pueden progresar a cáncer cervical invasivo, proceso que normalmente toma entre 15 y 20 años. A nivel mundial, se producen aproximadamente 490,000 casos de cáncer cervical y 270,000 fallecimientos anuales. Los tipos VPH 16 y 18 son responsables del 65% de los casos de cáncer cervical, siendo el tipo 16 causante del 41-54% de estos cánceres. ## Etiología y fisiopatología La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer considera carcinógenos para humanos (tipos de alto riesgo) a los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66. Los tipos 6 y 11 se clasifican como posibles carcinógenos (bajo riesgo). Los viriones son partículas pequeñas con simetría icosaédrica, formados por 72 capsómeros que contienen la proteína L1. El genoma viral consiste en ADN circular de doble hebra asociado con histonas celulares. El genoma contiene entre 8 y 10 marcos abiertos de lectura, incluyendo genes de expresión temprana (E1-E6) y tardía (L1-L2). El ciclo viral sigue el programa de diferenciación del queratinocito. Los viriones infectan tejidos epiteliales a través de microabrasiones que permiten acceso a células basales, donde el genoma viral se mantiene como minicromosoma circular libre con 50-100 copias por célula. Durante la diferenciación celular hacia queratinocitos, ocurre replicación vegetativa viral y expresión de genes estructurales, con ensamblaje de viriones en el núcleo. Las oncoproteínas virales E6 y E7 modifican el ciclo celular: E7 inactiva la proteína supresora tumoral pRb, promoviendo entrada en fase S del ciclo celular; E6 media la degradación de p53, inhibiendo apoptosis. Esta acción conjunta produce proliferación celular descontrolada y efecto antiapoptótico, constituyendo una potente combinación oncogénica. ## Manifestaciones clínicas La mayoría de las personas infectadas por VPH desconocen su condición, ya que la infección suele ser asintomática. Las manifestaciones clínicas varían según el tipo viral: **Verrugas cutáneas:** - Verrugas comunes (VPH-1, VPH-2): superficie característica, elevadas sobre piel circundante, frecuentes en manos y pies - Verrugas plantares: crecen hacia adentro, causan dolor al caminar - Verrugas subungueales/periungueales: debajo o alrededor de las uñas - Verrugas planas: brazos, cara o nuca, comunes en niños y adolescentes **Verrugas genitales:** Los tipos 6 y 11 causan aproximadamente 90% de las verrugas genitales o condilomas acuminados. Pueden variar en apariencia (planas o acuminadas), número y tamaño. **Lesiones precancerosas y cáncer:** La infección persistente con tipos de alto riesgo puede generar: - Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) - Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) - Neoplasia intraepitelial de pene (PIN) - Neoplasia intraepitelial anal (AIN) Estas lesiones pueden progresar a cáncer invasivo de cérvix, vulva, vagina, ano, pene, y cánceres orofaríngeos (prevalencia de VPH entre 23-36% en tumores de cabeza y cuello). **Papilomatosis respiratoria:** Los tipos 6 y 11 pueden causar papilomatosis laríngea recurrente, con verrugas en laringe o tracto respiratorio. Es rara (aproximadamente 2 casos por 100,000 niños) pero puede requerir cirugías repetitivas. ## Diagnóstico **Citología cervical (Papanicolaou):** Método fundamental para detección de células anormales. La efectividad es 70-80% para citología convencional y 85-95% para preparación en medio líquido. Se recomienda iniciar no más allá de 3 años después de la primera relación sexual o a los 21 años, continuando anualmente hasta los 30 años. **Pruebas de ADN-VPH:** Detectan tipos de alto riesgo con mayor sensibilidad que el Papanicolaou. En mujeres mayores de 30 años, la combinación de citología y detección de VPH mejora la sensibilidad hasta casi 100%, permitiendo intervalos de hasta 3 años entre revisiones con resultado negativo. **Inspección visual:** Con ácido acético puede detectar verrugas y crecimientos anormales (manchas blancas). **Colposcopía:** Indicada cuando se detectan células anormales en citología rutinaria, permite inspección detallada del cérvix. **Marcadores moleculares emergentes:** - Detección de ARN mensajero de E6 y E7 - Proteína p16 del ciclo celular En hombres no existe prueba de detección aprobada. Las anormalidades genitales son el único signo visible, identificables mediante inspección visual. ## Tratamiento Actualmente no existe tratamiento específico antiviral para la infección por VPH. El sistema inmunológico elimina naturalmente el virus en aproximadamente 90% de los casos dentro de dos años, aunque existe debate sobre si el virus se elimina completamente o se reduce a niveles indetectables. **Opciones terapéuticas actuales:** - Cremas tópicas con actividad antiviral o inmunomoduladora local - Eliminación quirúrgica de lesiones precancerosas (crioterapia, asa cauterizante) - Gel vaginal (Papilocare) que mejora la epitelización cervical Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional individualizado según tipo y extensión de lesiones, factores de riesgo del paciente y disponibilidad de recursos. ## Pronóstico La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y de poca importancia a largo plazo en personas con función inmune normal. Las infecciones persistentes (5-10% de casos) conllevan riesgo de progresión a lesiones precancerosas y cáncer invasivo. El proceso de transformación maligna es lento (15-20 años), proporcionando múltiples oportunidades para detección y tratamiento de lesiones precancerosas con altas tasas de curación. Los programas de tamizaje con Papanicolaou han reducido la incidencia y mortalidad por cáncer cervical en países desarrollados. Sin embargo, entre 80-85% de fallecimientos por cáncer cervical ocurren en países en desarrollo debido a limitaciones en programas de detección. ## Prevención **Vacunación:** Dos vacunas principales disponibles: - Gardasil: protege contra VPH 16, 18 (70% de cánceres cervicales) y 6, 11 (90% de verrugas genitales) - Cervarix: protege contra VPH 16 y 18 Se administran en 3 dosis durante 6 meses. Recomendadas para mujeres de 11 a 26 años, idealmente antes del inicio de actividad sexual. También aprobadas para varones en algunos países (9 a 26 años) para prevención de verrugas genitales, cánceres anales y de pene. Las vacunas no proporcionan beneficio significativo a personas ya infectadas con los tipos incluidos ni eliminan necesidad de tamizaje cervical periódico. **Uso de preservativo:** Protege aproximadamente 70% de las infecciones por VPH. Estudios demuestran reducción significativa en incidencia de infección cervical y vulvovaginal con uso consistente. También limita la diseminación viral a otras áreas genitales en individuos infectados y reduce riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas. **Factores de riesgo a evitar:** - Inicio temprano de actividad sexual - Múltiples parejas sexuales - Tabaquismo - Inmunosupresión **Tamizaje regular:** Fundamental para detección temprana de lesiones precancerosas, permitiendo intervención oportuna antes de progresión a cáncer invasivo.

La mayoría de infecciones por VPH (80%) son asintomáticas y se resuelven espontáneamente. Los tipos de bajo riesgo (6, 11) causan verrugas genitales visibles: lesiones papilares, nodulares o planas en genitales externos, perineo, región anal o cavidad oral. Los tipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) frecuentemente son subclínicos pero pueden causar lesiones precancerosas (CIN I-III) o cáncer cervical invasivo tras 15-20 años de infección persistente. Factores de riesgo: inicio precoz de actividad sexual, múltiples parejas sexuales, tabaquismo, inmunosupresión, coinfección VIH, edad 20-24 años. Examen físico: inspección genital directa, citología cervical (Pap), colposcopia si citología anormal.

VPH genital bajo riesgo: diagnóstico clínico por visualización de verrugas. VPH cervical alto riesgo: citología líquida (Pap), test ADN-VPH (PCR/captura híbrida), colposcopia con biopsia si citología anormal (CIN). Criterios SIL (Bethesda 2014): ASCUS, LSIL, HSIL. Genotipificación VPH (16/18 + otros) indica mayor riesgo oncológico. Código ICD-10: B97.7 (infección por VPH). Colposcopia está indicada si Pap HSIL, ASCUS con HPV+, o LSIL recurrente.

1) Condiloma acruminado (VPH bajo riesgo): verrugas proliferativas externas, bajo potencial maligno. 2) Displasia cervical (CIN): lesión plana sin síntomas, diagnosticada por citología/colposcopia. 3) Carcinoma cervical invasivo: síntomas como sangrado vaginal anormal, dolor pélvico, estadio avanzado. 4) Moluscum contagiosum: lesiones umbilicadas, no VPH, causado por poxvirus. 5) Queratosis seborreica: lesiones benignas no infectivas, sin riesgo malignización.

VPH bajo riesgo (verrugas): 1ª línea: ácido salicílico tópico, imiquimod, podofilotoxina o crioterapia. 2ª línea: electrofulguración, láser CO2, escisión quirúrgica. VPH alto riesgo/lesiones precancerosas (CIN): estratificación por severidad. CIN I: seguimiento con citología cada 6 meses o test VPH. CIN II-III: exéresis con asa diatérmica (LEEP) o conización. Cáncer invasivo: derivación oncología (radioterapia, quimioterapia, cirugía según estadio TNM). Vacunación profiláctica VPH (Gardasil 9) en adolescentes y adultos hasta 45 años. Criterios derivación: cualquier CIN II-III, cáncer sospechado, verrugas complicadas.