Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

## Definición El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae que infecta células del sistema inmunológico humano, principalmente linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas. Sin tratamiento, la infección progresa hacia el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), caracterizado por el deterioro severo de la inmunidad celular que predispone a infecciones oportunistas y neoplasias. Existen dos tipos principales: VIH-1, responsable de la mayoría de infecciones a nivel mundial, y VIH-2, menos virulento y confinado principalmente a África Occidental. ## Epidemiología El VIH representa una pandemia de dimensiones globales. Hasta 2007, aproximadamente 25 millones de personas habían fallecido por causas relacionadas con el SIDA. En ese mismo año, se estimaban 33 millones de personas infectadas mundialmente. África subsahariana concentra la mayor carga de enfermedad, con aproximadamente 21.5 millones de casos, representando casi tres cuartas partes del total mundial. La transmisión heterosexual constituye el modo más común de propagación a nivel global. Se ha observado una estabilización relativa de la epidemia, con reducción en el número de nuevas infecciones de 3 millones en 2002 a 2.7 millones en 2007. En países desarrollados, aproximadamente el 25% de los pacientes infectados tienen 50 años o más, reflejando tanto el envejecimiento de la población infectada como nuevas infecciones en adultos mayores. ## Etiología y fisiopatología ### Estructura viral El VIH es un virión esférico de 80-100 nm de diámetro, constituido por una bicapa lipídica externa con 72 espículas formadas por glicoproteínas gp120 y gp41, una cápside icosaédrica intermedia, y un núcleo interno cónico que contiene dos copias idénticas de ARN monocatenario junto con enzimas esenciales: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa. ### Genoma viral El genoma del VIH comprende tres genes estructurales principales (gag, pol, env) y seis genes adicionales (tat, rev, vpr, vpu/vpx, vif, nef). Los genes estructurales codifican proteínas de la cápside, matriz, nucleocápside y envoltura, además de las enzimas necesarias para la replicación viral. ### Ciclo de replicación El proceso infeccioso incluye las siguientes etapas: 1. **Fijación**: Las proteínas gp120 y gp41 reconocen y se acoplan al receptor CD4 y correceptores (CCR5 en macrófagos, CXCR4 en linfocitos T). 2. **Penetración y decapsidación**: El virus se fusiona con la membrana celular, liberando su contenido en el citoplasma. 3. **Transcripción inversa**: La transcriptasa inversa sintetiza ADN complementario a partir del ARN viral. 4. **Integración**: La integrasa incorpora el ADN proviral al genoma de la célula huésped. 5. **Transcripción y traducción**: La maquinaria celular produce ARN mensajero que se traduce en poliproteínas virales. 6. **Ensamblaje y gemación**: Los componentes virales se ensamblan y emergen de la célula por gemación, formando nuevos viriones. ### Inmunopatogenia La depleción de linfocitos CD4+ ocurre por múltiples mecanismos: citotoxicidad viral directa, apoptosis de células no infectadas ("efecto espectador inocente"), muerte mediada por linfocitos CD8+ citotóxicos, y activación crónica del sistema inmunológico. Cuando el recuento de CD4+ desciende por debajo de 200 células/μL, la inmunidad celular se compromete severamente, aumentando la susceptibilidad a infecciones oportunistas. ## Manifestaciones clínicas ### Fase aguda La primoinfección ocurre días después del contagio. Entre 40-90% de los pacientes desarrollan un síndrome similar a mononucleosis infecciosa, con fiebre, mialgias, linfadenopatías, sudoración nocturna, diarrea, náuseas y vómitos. Los síntomas aparecen entre 5-10 semanas postexposición y desaparecen espontáneamente en pocos días. Durante esta fase, la carga viral es elevada y las pruebas serológicas tradicionales resultan negativas (período de ventana). ### Fase crónica También denominada latencia clínica o VIH asintomático, esta etapa puede durar desde 3 años (progresores rápidos) hasta más de 20 años (no progresores a largo plazo), con una media de 8 años sin tratamiento. Inicialmente hay pocos síntomas, pero hacia el final muchos pacientes experimentan fiebre, pérdida de peso, problemas gastrointestinales y mialgias. Entre 50-70% desarrollan linfadenopatía generalizada persistente. ### Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Se define por recuento de CD4+ menor a 200 células/μL o presencia de enfermedades definitorias de SIDA. El sistema inmunológico pierde capacidad de reposición de linfocitos y control viral, predisponiendo a infecciones oportunistas como neumonía por *Pneumocystis jirovecii*, tuberculosis, candidiasis, citomegalovirus, y neoplasias como sarcoma de Kaposi. Sin tratamiento antirretroviral, la supervivencia tras desarrollar SIDA es aproximadamente 3 años. ## Diagnóstico ### Indicaciones de tamizaje Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en: mujeres embarazadas, personas que soliciten la prueba por exposición de riesgo, parejas de personas seropositivas, usuarios de drogas intravenosas, trabajadores sexuales, víctimas de agresión sexual, personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%), donantes de sangre y órganos, y pacientes que ingresen a programas de reproducción asistida. ### Métodos diagnósticos **Pruebas de anticuerpos (ELISA)**: Método de tamizaje estándar con especificidad y sensibilidad del 99%. Detecta anticuerpos específicos contra VIH, pero requiere confirmación. **Pruebas de combinación**: Detectan simultáneamente anticuerpos y antígenos, permitiendo diagnóstico más temprano (2-6 semanas postinfección). **Pruebas rápidas**: Inmunocromatográficas cualitativas que brindan resultados en 20 minutos utilizando saliva, suero o plasma. Útiles para tamizaje fuera de laboratorio, pero requieren confirmación si son reactivas. **Pruebas de ácido nucleico (PCR)**: Detectan ARN viral entre 7-28 días postinfección. Útiles en exposición reciente de alto riesgo o durante la fase aguda. La PCR anidada ofrece alta especificidad y sensibilidad. Desde 2019, la OMS recomienda discontinuar el uso de Western blot e inmunoensayos en línea en algoritmos diagnósticos. ### Monitoreo **Recuento de CD4+**: Mediante citometría de flujo, determina el estado inmunológico y estratifica el riesgo de infecciones oportunistas. **Carga viral plasmática**: Cuantifica copias de ARN viral/mL. Se mide al inicio del tratamiento, a las 4 semanas y cada 3-4 meses. Se considera fracaso virológico cuando la carga permanece detectable tras 24 semanas de tratamiento o reaparece después de alcanzar niveles indetectables. ## Tratamiento El tratamiento antirretroviral requiere evaluación individual y ajustes según la respuesta clínica, inmunológica y virológica. Las decisiones terapéuticas deben basarse en el juicio clínico profesional considerando el estado del paciente, comorbilidades y resistencias virales. ### Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) La politerapia combina fármacos de diferentes clases: **Inhibidores de fusión**: Bloquean la entrada viral mediante inhibición de correceptores CCR5 o CXCR4. **Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)**: Se incorporan al ADN complementario deteniendo su síntesis. **Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN)**: Inhiben la enzima por mecanismos alternativos. **Inhibidores de proteasa**: Impiden la producción de viriones activos al bloquear el procesamiento de poliproteínas. **Inhibidores de integrasa**: Previenen la integración del ADN proviral al genoma celular. **Inhibidores de maduración**: Bloquean el procesamiento correcto de la proteína Gag, impidiendo la formación de cápsides funcionales. ### Consideraciones especiales **Embarazo**: Todas las mujeres embarazadas VIH+ deben recibir tratamiento antirretroviral independientemente del recuento de CD4+ o carga viral, para prevenir transmisión vertical. La zidovudina intravenosa se administra durante el parto en mujeres con carga viral >1000 copias/mL o desconocida. Se recomienda cesárea electiva en la semana 38 para cargas virales elevadas. La lactancia materna está contraindicada. ## Prevención ### Transmisión El VIH se transmite únicamente a través de fluidos corporales con alta concentración viral: sangre, semen, flujo vaginal, líquido preseminal y leche materna. No se transmite por contacto casual, abrazos, besos secos o saludos. **Vías de transmisión**: - Sexual: Relaciones orales, vaginales o anales sin protección - Sanguínea: Compartir jeringas, instrumentos cortopunzantes, transfusiones no controladas - Perinatal: Durante embarazo, parto o lactancia ### Profilaxis preexposición (PrEP) El uso de antirretrovirales de forma profiláctica puede prevenir la infección hasta en 99-100% cuando se utiliza correctamente. Está indicada en personas de alto riesgo: hombres que tienen sexo con hombres, parejas serodiscordantes, usuarios de drogas intravenosas y personas con uso inconsistente de preservativo. Esquemas disponibles incluyen combinaciones orales diarias de tenofovir con emtricitabina, opciones parenterales como cabotegravir y lenacapavir, y anillos vaginales de dapivirina. ### Profilaxis postexposición (PEP) Tratamiento antirretroviral a corto plazo tras exposición potencial, que reduce el riesgo de infección en >80% si se inicia dentro de las 72 horas postexposición. Debe iniciarse idealmente dentro de 1-2 horas y nunca después de 72 horas. Requiere completar 28 días de tratamiento. ## Pronóstico Sin tratamiento, el tiempo promedio entre infección y desarrollo de SIDA es de 5-10 años, y la supervivencia tras el diagnóstico de SIDA es de 9-11 años dependiendo del subtipo viral y acceso a servicios de salud. Con terapia antirretroviral adecuada, el VIH se ha transformado de enfermedad mortal a condición crónica manejable. El tratamiento permite reducir la carga viral a niveles indetectables, mejorando significativamente la calidad de vida y esperanza de supervivencia. Una carga viral indetectable previene la transmisión a otras personas (indetectable = intransmisible). Los adultos mayores VIH+ presentan mayor riesgo de complicaciones médicas y limitaciones funcionales. Las mujeres generalmente reportan mayor malestar psicológico asociado a la infección comparado con hombres.

Los síntomas iniciales incluyen fiebre, linfadenopatía, faringitis y exantema maculopapular durante la infección aguda (síndrome retroviral). En estadios avanzados sin tratamiento aparecen pérdida de peso, diarrea crónica, candidiasis oral, tuberculosis pulmonar y neumonía por Pneumocystis jirovecii. El examen físico revela linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cutáneas (dermatitis seborreica, herpes zóster recurrente). Factores de riesgo: relaciones sexuales sin protección, compartir jeringas, transmisión vertical, exposición ocupacional. El recuento de CD4+ es crítico: <500 células/μL indica inmunodepresión moderada; <50 células/μL riesgo de infecciones oportunistas graves.

Test de screening: ELISA o prueba de antígeno/anticuerpo de cuarta generación (detecta VIH-1, VIH-2 y p24). Confirmación: Western blot o prueba de diferenciación VIH-1/VIH-2. Carga viral por PCR cuantitativa (copias/mL) y recuento CD4+ por citometría de flujo determinan estadio clínico (OMS/CDC). ICD-10: B24. El diagnóstico de SIDA requiere CD4+ <200 células/μL o enfermedad definitoria (tuberculosis, PCP, toxoplasmosis cerebral, citomegalovirus, criptococosis meníngea, linfoma, encefalopatía VIH).

1. Hepatitis B crónica: similar presentación sistémica pero seronegativo para VIH con HBsAg positivo. 2. Tuberculosis activa: puede coexistir con VIH pero diagnosticable por cultivo/GeneXpert en esputo. 3. Linfoma de Hodgkin: adenopatías pero biopsia muestra arquitectura ganglionar anormal, no solo hiperplasia reactiva. 4. Infección por citomegalovirus: afecta órganos específicos (retinitis, colitis) diferente a patrón sistémico VIH temprano. 5. Síndrome de inmunodeficiencia común variable (SCID): deficiencia inmunitaria primaria congénita con presentación pediátrica, antecedentes familiares.

1ª línea: Terapia antirretroviral triple con dos inhibidores de transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN) + 1 inhibidor de integrasa (dolutegravir 50 mg/día) O inhibidor de proteasa potenciado. Opciones: TDF/FTC + DTG o ABC/3TC + DTG. Iniciar con CD4+ <200 células/μL o sintomatología SIDA. 2ª línea si falla: cambiar a esquema con inhibitor de proteasa (darunavir/ritonavir) + ITIN + inhibidor integrasa. Derivar a infectología si: carga viral detectable tras 6 meses, CD4+ persistentemente <50 células/μL, comorbilidades graves, resistencia confirmada, embarazo, insuficiencia renal/hepática severa. Profilaxis OI con CD4+ <200 (TMP-SMX) y <50 (azitromicina para MAC).