VIH/SIDA

El VIH/SIDA es una infección crónica causada por el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) o tipo 2 (VIH-2), retrovirus de la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirus. El virus infecta preferentemente los linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas, destruyendo progresivamente el sistema inmune adaptativo. El SIDA representa el estadio avanzado de la infección, definido por un recuento de CD4+ menor de 200 células/mm³ o la presencia de una o más enfermedades definitorias de SIDA según los criterios de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. La importancia clínica radica en su carácter pandémico, su transmisibilidad, la irreversibilidad del daño inmunológico sin tratamiento y su asociación con morbimortalidad significativa por infecciones oportunistas, neoplasias y enfermedades crónicas no infecciosas. La introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia ha transformado radicalmente el pronóstico, convirtiendo una enfermedad fatal en una condición crónica manejable.

Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA, 2023), existen aproximadamente 39 millones de personas viviendo con VIH en el mundo, con 1,3 millones de nuevas infecciones y 630.000 muertes relacionadas con el SIDA registradas en 2022. África subsahariana concentra cerca del 65% de la carga global, con prevalencias de hasta 20-25% en adultos en países como Esuatini y Lesoto. En América Latina se estiman 2,2 millones de personas viviendo con VIH (ONUSIDA, 2023), con Brasil, México y Colombia como los países de mayor carga absoluta. En América del Norte se reportan aproximadamente 1,2 millones de casos en Estados Unidos, con 35.000 nuevas infecciones anuales (CDC, 2022). La infección afecta desproporcionadamente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores sexuales, personas que se inyectan drogas y sus parejas, así como a poblaciones transgénero. La distribución por sexo muestra predominio masculino en países de ingresos altos, mientras que en África subsahariana las mujeres jóvenes representan el grupo más afectado. La cobertura global de TAR alcanzó el 76% de las personas diagnosticadas en 2022, con avances significativos pero persistentes brechas en regiones de bajos ingresos.

El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirus. Existen dos tipos: VIH-1, responsable de la pandemia global, y VIH-2, con distribución predominante en África Occidental y curso clínico generalmente más indolente. El VIH-1 se subclasifica en grupos M (mayoritario), O, N y P; el grupo M incluye los subtipos A-K con distribución geográfica variable. La transmisión ocurre por tres vías principales: sexual (contacto con secreciones genitales o sangre infectada), parenteral (transfusiones de sangre no cribada, compartir material de inyección, accidentes laborales con material biológico) y vertical (madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia materna). Los factores que aumentan el riesgo de transmisión sexual incluyen la presencia de infecciones de transmisión sexual ulcerativas, la carga viral elevada, la ausencia de circuncisión masculina y las relaciones anales receptivas sin protección. La infectividad por acto sexual varía ampliamente: es mayor en relaciones anales receptivas (1-3%) y menor en relaciones orales. El riesgo de transmisión vertical sin intervención oscila entre 15-45%, reduciéndose a menos del 1% con profilaxis antirretroviral óptima y cesárea electiva cuando corresponda.

Tras la exposición, el VIH-1 ingresa a las células diana mediante la unión de su glicoproteína de superficie gp120 al receptor CD4 y a los correceptores CCR5 o CXCR4, presentes en linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas. La fusión mediada por gp41 permite la entrada del core viral al citoplasma. La transcriptasa inversa viral convierte el ARN viral en ADN de doble cadena (ADNc), el cual es transportado al núcleo e integrado en el genoma del huésped por la integrasa viral, formando el provirus. Este provirus puede permanecer latente indefinidamente en células de larga vida (linfocitos T de memoria), constituyendo el reservorio viral inaccesible a los antirretrovirales actuales y al sistema inmune. Cuando la célula se activa, el provirus se transcribe, generándose nuevas partículas virales que infectan otras células CD4+. La respuesta inmune inicial es robusta: se genera una respuesta citotóxica CD8+ y anticuerpos neutralizantes que reducen la viremia pero no eliminan el virus. Durante la fase crónica, la replicación viral continua —incluso a niveles bajos— genera un estado de activación inmune persistente caracterizado por elevación de marcadores inflamatorios (IL-6, TNF-alfa, proteína C reactiva), aceleración del envejecimiento inmunológico y agotamiento de los linfocitos T. La depleción progresiva de CD4+ compromete la inmunidad celular frente a patógenos intracelulares, hongos, micobacterias y ciertos virus. Por debajo de 200 CD4+/mm³ se pierde la protección contra patógenos oportunistas como Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans y Mycobacterium avium complex. La inflamación crónica también acelera la aterosclerosis, la disfunción renal, la neurocognición alterada y el riesgo neoplásico, incluso en pacientes con supresión viral bajo TAR.

La infección por VIH sigue una evolución natural en estadios diferenciados. Durante la infección aguda (2-4 semanas posinoculación), el 50-90% de los pacientes desarrollan el síndrome retroviral agudo: fiebre, adenopatías generalizadas, faringitis, exantema maculopapular troncocefálico, mialgias, cefalea y, en ocasiones, ulceraciones orales o genitales, síntomas gastrointestinales y meningismo aséptico. Esta fase refleja la viremia masiva inicial y puede confundirse con mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales. La carga viral es extremadamente alta y el riesgo de transmisión es máximo. Tras la seroconversión, la infección entra en la fase crónica asintomática, que puede durar entre 2 y más de 10 años sin tratamiento. Durante este período, el recuento de CD4+ disminuye a un ritmo promedio de 50-100 células/mm³/año. Algunos pacientes presentan linfadenopatía generalizada persistente como único hallazgo. Cuando el recuento de CD4+ cae por debajo de 500 células/mm³, pueden aparecer manifestaciones como candidiasis orofaríngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zóster recurrente, infecciones bacterianas frecuentes y trombocitopenia. Por debajo de 200 células/mm³ se define el estadio SIDA, con aparición de infecciones oportunistas definitorias: neumonía por Pneumocystis jirovecii (tos seca, disnea progresiva, hipoxemia), toxoplasmosis cerebral (cefalea, déficit neurológico focal, convulsiones), criptococosis meníngea, retinitis por citomegalovirus, tuberculosis diseminada, complejo Mycobacterium avium, criptosporidiosis intestinal y otras. Las neoplasias definitorias de SIDA incluyen el sarcoma de Kaposi (lesiones violáceas en piel y mucosas), el linfoma no Hodgkin de alto grado y el carcinoma cervical invasivo. La presentación atípica incluye pacientes con enfermedades definitorias de SIDA como primera manifestación sin diagnóstico previo de VIH.

El diagnóstico se establece mediante la detección de anticuerpos anti-VIH, antígeno p24 o ARN viral, según el contexto clínico y el momento de la infección. Las guías del CDC y la OMS recomiendan el uso de algoritmos combinados. Primera línea: inmunoensayo de cuarta generación combinado (antígeno p24 + anticuerpos anti-VIH-1/2), con alta sensibilidad (>99.9%) y especificidad. Un resultado reactivo debe confirmarse con un inmunoensayo diferenciador de anticuerpos VIH-1/VIH-2. Si la combinación de ambas pruebas es reactiva para VIH-1, el diagnóstico queda establecido. Si existe discordancia entre ambas pruebas o si se sospecha infección aguda (ventana serológica), se realiza determinación de ARN del VIH-1 por PCR cuantitativa, que detecta el virus antes de la seroconversión (a partir de los 10-11 días postinfección). La carga viral por PCR (ARN VIH-1 en copias/mL) es la prueba de elección en infección aguda y es también fundamental para monitorizar la respuesta al tratamiento, con objetivo terapéutico de carga viral indetectable (<20-50 copias/mL). El recuento de linfocitos CD4+ absolutos y el porcentaje de CD4+/CD8+ son esenciales para estadificar la inmunodeficiencia y guiar la profilaxis de infecciones oportunistas. Estadificación CDC: Categoría 1: CD4 ≥500/mm³; Categoría 2: CD4 200-499/mm³; Categoría 3 (SIDA): CD4 <200/mm³ o enfermedad definitoria de SIDA. Otros estudios en la evaluación inicial incluyen hemograma completo, función renal y hepática, glucosa, lipidograma, serologías para hepatitis B y C, sífilis (VDRL/RPR), toxoplasma, CMV, VEB, cribado de tuberculosis (PPD o IGRA), radiografía de tórax, genotipado de resistencias y determinación del estado HLA-B*5701 (antes de prescribir abacavir). En mujeres, citología cervical (Papanicolau) por mayor riesgo de neoplasia cervical. En pacientes con SIDA, el diagnóstico de infecciones oportunistas requiere estudios específicos: TAC cerebral o RM para toxoplasmosis/linfoma, punción lumbar para criptococosis (antígeno criptocócico en LCR, cultivo), broncoscopia con lavado broncoalveolar para PCP, cultivos de micobacterias en sangre y tejidos.

El diagnóstico diferencial del síndrome retroviral agudo y del SIDA incluye diversas entidades que deben descartarse sistemáticamente. 1. Mononucleosis infecciosa (VEB): Cuadro similar con fiebre, faringitis, adenopatías y exantema. Se diferencia por serología VEB positiva (anticuerpos heterófilos, IgM anti-VCA) y prueba de VIH negativa; sin embargo, la coinfección es posible. 2. Infección aguda por citomegalovirus: Síndrome mononucleósico en adultos, con serología CMV (IgM anti-CMV) positiva y prueba de VIH negativa. 3. Toxoplasmosis primaria: Adenopatías, fiebre, similar al síndrome retroviral; se confirma con serología IgM anti-Toxoplasma. 4. Sífilis secundaria: Exantema, adenopatías, fiebre; se diferencia por VDRL/RPR y FTA-ABS reactivos, aunque puede coexistir con VIH. 5. Linfoma no Hodgkin: En el SIDA puede simular el síndrome constitucional; la biopsia ganglionar es diagnóstica. 6. Tuberculosis: Presenta fiebre prolongada, pérdida de peso, adenopatías; puede coexistir con VIH. La distinción requiere cultivos de micobacterias, PCR y pruebas de sensibilidad. 7. Otras inmunodeficiencias primarias: En pacientes jóvenes con infecciones oportunistas recurrentes sin diagnóstico de VIH; la serología VIH y el estudio inmunológico completo permiten la distinción. 8. Infección por HTLV-1/2: Puede causar inmunosupresión; se diferencia por serología específica. 9. Lupus eritematoso sistémico: Puede causar síndrome constitucional, citopenias, adenopatías; anticuerpos antinucleares (ANA) y criterios ACR/EULAR permiten diferenciarlo. 10. Hepatitis aguda viral (VHB, VHC): Ictericia, síntomas sistémicos; las serologías específicas y las transaminasas establecen el diagnóstico.

El tratamiento de referencia es la terapia antirretroviral (TAR) combinada, recomendada para todas las personas con VIH independientemente del recuento de CD4+, según las guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS, 2024), la OMS (2023) y la Sociedad Europea de SIDA (EACS, 2023). El objetivo es la supresión virológica sostenida (carga viral <50 copias/mL), la reconstitución inmunológica y la prevención de la transmisión. Los regímenes preferidos de primera línea para adultos no tratados previamente incluyen combinaciones de dos inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (INTI) con un tercer agente de distinta clase. Régimen preferido (DHHS 2024): Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina (BIC/TAF/FTC) — 1 comprimido al día. Alternativa preferida: Dolutegravir + tenofovir alafenamida/emtricitabina (DTG + TAF/FTC) — 2 comprimidos al día. Alternativa para mujeres en edad fértil que deseen concebir o embarazadas: Raltegravir + tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (RAL + TDF/FTC), aunque DTG se considera actualmente seguro en el embarazo según datos más recientes (OMS, 2023). Los inhibidores de integrasa (INSTI) como dolutegravir y bictegravir son la columna vertebral de los regímenes actuales por su alta barrera genética a la resistencia, excelente tolerabilidad y eficacia. La monitorización del tratamiento incluye carga viral a las 4-8 semanas del inicio, a las 12 semanas y cada 3-6 meses hasta supresión, luego cada 6-12 meses. El recuento de CD4+ se monitoriza cada 3-6 meses hasta alcanzar cifras >200/mm³ por más de un año, luego anualmente. La profilaxis de infecciones oportunistas es mandatoria según el recuento de CD4+: profilaxis primaria con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg/día para PCP y toxoplasmosis cerebral cuando CD4+ <200/mm³; azitromicina 1200 mg/semana para MAC cuando CD4+ <50/mm³ (puede omitirse si se inicia TAR precozmente). El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) puede ocurrir semanas a meses tras iniciar TAR en pacientes con infecciones oportunistas activas; requiere reconocimiento temprano y, en casos graves, corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día con reducción gradual). No existen intervenciones quirúrgicas curativas para el VIH. Las medidas no farmacológicas incluyen consejería para reducción del riesgo de transmisión, adherencia al tratamiento, cribado regular de otras infecciones de transmisión sexual, vacunación (neumocócica, influenza, hepatitis A y B, VPH, meningocócica, COVID-19), abandono del tabaco y control de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas. La profilaxis preexposición (PrEP) con TDF/FTC o TAF/FTC está recomendada para personas no infectadas con alto riesgo de adquisición (MSM, parejas serodiscordantes).

Con el acceso a TAR efectiva y adherencia sostenida, la expectativa de vida de las personas con VIH diagnosticadas oportunamente y tratadas precozmente es comparable a la de la población general no infectada, especialmente si inician tratamiento con CD4+ >500/mm³. Un metaanálisis publicado en The Lancet HIV (2017) estimó que una persona de 20 años que inicia TAR con CD4+ >500/mm³ tiene una expectativa de vida adicional de aproximadamente 43 años. Los factores de mal pronóstico incluyen: diagnóstico tardío (CD4+ <200/mm³ al inicio), adherencia deficiente, resistencia a múltiples fármacos, coinfección con tuberculosis o hepatitis C, uso de drogas inyectables, enfermedades cardiovasculares preexistentes, neoplasias definitorias de SIDA y acceso limitado a atención médica. La inflamación crónica residual bajo TAR aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, renales, óseas, neurocognoscitivas y neoplasias no definitorias de SIDA. Sin tratamiento, la mediana de tiempo desde la infección hasta el desarrollo de SIDA es de aproximadamente 10 años, con sobrevida posterior al diagnóstico de SIDA sin TAR de 1-2 años.

Prevención primaria: uso consistente del preservativo en relaciones sexuales, PrEP (profilaxis preexposición) con TDF/FTC para personas de alto riesgo, reducción de daños en personas que consumen drogas inyectables (acceso a material estéril, programas de sustitución), circuncisión masculina voluntaria, educación sexual y reducción del estigma. Prevención secundaria: diagnóstico precoz mediante cribado universal recomendado por el CDC y la OMS al menos una vez en adultos de 15-65 años, y más frecuentemente en poblaciones de riesgo; inicio inmediato de TAR tras el diagnóstico para suprimir la carga viral y reducir la transmisión (concepto "indetectable = intransmisible", U=U, avalado por el estudio PARTNER2, NEJM 2019); profilaxis postexposición (PEP) con TAR combinada dentro de las 72 horas de una exposición de riesgo. Prevención terciaria: adherencia a TAR para evitar progresión a SIDA, profilaxis de infecciones oportunistas, vacunación y seguimiento regular. Prevención de transmisión vertical: TAR en mujeres embarazadas con VIH, sustitución de lactancia materna cuando sea factible y profilaxis neonatal.

Las complicaciones se clasifican en relacionadas con la inmunodeficiencia y relacionadas con el tratamiento o la inflamación crónica. Infecciones oportunistas: neumonía por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis cerebral, criptococosis meníngea, retinitis por CMV, tuberculosis (principal causa de muerte en personas con VIH a nivel global, OMS 2023), complejo MAC, criptosporidiosis e isosporidiasis. Neoplasias: sarcoma de Kaposi (VHH-8), linfoma no Hodgkin (VEB), linfoma primario del SNC, carcinoma cervical invasivo (VPH) y, en el contexto de TAR, mayor incidencia de neoplasias no definitorias (hepatocarcinoma, linfoma de Hodgkin, cáncer anal). Complicaciones neurológicas: encefalopatía asociada al VIH (complejo demencia-SIDA), neuropatía periférica, leucoencefalopatía multifocal progresiva (JC virus). Complicaciones crónicas bajo TAR: enfermedad cardiovascular acelerada, osteoporosis y fractura, disfunción renal (especialmente con TDF), síndrome metabólico, lipodistrofia (con inhibidores de proteasa y estavudina), hepatotoxicidad. El IRIS puede agravar temporalmente infecciones oportunistas al inicio del TAR. La prevención se basa en el inicio precoz del TAR, la adherencia, la profilaxis antimicrobiana y el seguimiento multidisciplinario.

Toda persona con VIH debe comprender que el virus se controla, no se cura, pero con el tratamiento correcto se puede vivir una vida larga y plena. Es fundamental tomar los medicamentos antirretrovirales todos los días a la misma hora y nunca suspenderlos sin indicación médica, ya que la falta de adherencia puede generar resistencias. Si la carga viral se vuelve indetectable, el riesgo de transmitir el virus a la pareja sexual es prácticamente nulo (principio U=U). Se debe informar al equipo de salud sobre cualquier medicamento nuevo para evitar interacciones. Los signos de alarma que requieren consulta inmediata incluyen: fiebre persistente, dolor de cabeza intenso, dificultad para respirar, cambios en la visión, confusión mental, pérdida de peso rápida inexplicada, lesiones cutáneas nuevas o diarrea prolongada. Es importante mantener controles regulares de laboratorio, completar el esquema de vacunas recomendadas y realizarse controles para infecciones de transmisión sexual periódicamente. El apoyo psicosocial, la comunicación con parejas y la adherencia a grupos de apoyo mejoran significativamente la calidad de vida y los resultados clínicos.