Tuberculosis

## Definición La tuberculosis (TBC o TB) es una enfermedad infecciosa bacteriana contagiosa causada principalmente por *Mycobacterium tuberculosis* (bacilo de Koch), que afecta típicamente a los pulmones pero puede diseminarse a otros órganos. Otras micobacterias del complejo tuberculoso (*M. bovis*, *M. africanum*, *M. canetti*, *M. microti*) ocasionalmente causan la enfermedad, especialmente en personas con inmunidad comprometida. ## Epidemiología La tuberculosis representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Según datos de la OMS de 2022: - **Incidencia global**: 10.6 millones de casos nuevos anuales (55% hombres, 33% mujeres, 12% niños menores de 15 años) - **Mortalidad**: 1.3 millones de muertes anuales, incluyendo 167,000 personas con coinfección por VIH - **Infección latente**: Se estima que aproximadamente un cuarto de la población mundial ha estado expuesta al patógeno - **Distribución geográfica**: Altamente desigual, con 80% de positividad en poblaciones de Asia y África versus 5-10% en países desarrollados como Estados Unidos - **Grupos de riesgo**: Las personas con VIH presentan tasas significativamente más altas; se ha documentado una incidencia 8 veces mayor en población afroamericana no hispana comparada con población blanca no hispana en Estados Unidos Las intervenciones globales desde el año 2000 han salvado aproximadamente 75 millones de vidas, aunque la OMS considera las cifras actuales de mortalidad todavía inaceptablemente altas. ## Etiología y fisiopatología ### Agente etiológico *Mycobacterium tuberculosis* es una bacteria ácido-alcohol resistente con características únicas de pared celular rica en lípidos, lo que le confiere resistencia a muchos desinfectantes y permite su supervivencia intracelular. ### Transmisión La transmisión ocurre por vía aérea mediante partículas (gotas de Flügge) de 0.5 a 5 μm expulsadas al toser, estornudar, hablar o escupir. Un solo estornudo puede producir hasta 400,000 partículas infectantes. La dosis infectante es baja: la inhalación de un solo bacilo puede causar infección. Un paciente con tuberculosis activa no tratada puede infectar entre 10-15 personas por año. El contacto frecuente, prolongado o intenso incrementa el riesgo de infección a aproximadamente 25%. La transmisión también puede ocurrir por vía digestiva mediante leche no pasteurizada de ganado infectado con *M. bovis*. ### Patogénesis **Infección latente**: Tras la inhalación, los bacilos son fagocitados por macrófagos alveolares. En aproximadamente 30% de los casos, estos macrófagos no logran destruir la bacteria, que sobrevive dentro del fagosoma al inhibir la fusión fago-lisosomal. Se forma un granuloma con necrosis central donde los bacilos permanecen en estado latente. Esta fase se caracteriza por respuesta inmune específica sin síntomas clínicos, detectable únicamente mediante prueba de tuberculina. Los individuos con infección latente no son contagiosos. **Progresión a enfermedad activa**: Ocurre en aproximadamente 10% de infectados cuando se pierde el control de la multiplicación bacilar. Puede presentarse como tuberculosis primaria (1-5% de casos, tempranamente tras la infección) o tuberculosis postprimaria/reactivación (5-9% de casos, años después de la infección inicial). Factores que incrementan el riesgo incluyen inmunosupresión (VIH, fármacos anti-TNF), malnutrición, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo y condiciones de hacinamiento. ## Manifestaciones clínicas ### Tuberculosis pulmonar **Neumonía tuberculosa**: Puede originarse por primoinfección (generalmente paucisintomática, con formación del complejo primario de Ghon) o reactivación. La reactivación se caracteriza por inicio insidioso con febrícula, malestar general, sudoración nocturna y pérdida de peso. La tos persistente con expectoración hemoptoica es frecuente. Los pacientes son altamente contagiosos y requieren aislamiento durante las primeras dos semanas de tratamiento. **Pleuritis tuberculosa**: Típicamente afecta a personas jóvenes, presentándose de forma aguda y unilateral con exudado pleural rico en linfocitos y elevación característica de adenosina-desaminasa (ADA). ### Tuberculosis extrapulmonar Representa 10-20% de casos totales, aumentando hasta 60% en pacientes con inmunodeficiencia: - **Meníngea**: Meningitis bacteriana de curso subagudo con cefalea, rigidez nucal y déficits neurológicos - **Ganglionar**: Compromiso de cadenas cervicales y supraclaviculares, pudiendo producir escrofulodermia con fístulas drenantes - **Genitourinaria**: Presenta piuria estéril, puede causar esterilidad por afectación de epidídimos o trompas de Falopio - **Osteoarticular**: Osteomielitis o artritis tuberculosa, frecuentemente vertebral (enfermedad de Pott) - **Miliar**: Diseminación hematógena multiorgánica, más frecuente en ancianos e inmunodeprimidos, con presentación aguda o insidiosa dominada por fiebre y síntomas constitucionales - **Cardiovascular, ocular, intestinal**: Menos frecuentes pero posibles ## Diagnóstico ### Métodos bacteriológicos **Baciloscopia de esputo**: Técnica seriada (tres muestras en días consecutivos) con tinción de Ziehl-Neelsen para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Detecta 70-80% de casos pulmonares positivos. Es rápida, económica y permite identificar pacientes contagiosos. **Cultivo**: Medio de Löwenstein-Jensen es el estándar de oro, aunque requiere 30-90 días. Tiene mayor sensibilidad que la microscopia y permite identificación de cepa y estudios de sensibilidad antibiótica. **Métodos moleculares**: El método MODS (observación microscópica de susceptibilidad a drogas) ofrece sensibilidad y especificidad superiores con reducción del tiempo diagnóstico, evaluando simultáneamente resistencia a isoniacida y rifampicina. **Autofluorescencia**: Hallazgo reciente que permite visualizar micobacterias mediante microscopía de fluorescencia sin tinción previa. ### Radiografía de tórax Esencial en el diagnóstico. Las lesiones típicas son apicales (hemitórax derecho preferentemente), en segmentos posteriores, frecuentemente cavitadas. ### Prueba de tuberculina (Mantoux) Prueba cutánea con PPD (derivado proteico purificado) que detecta infección tuberculosa, tanto latente como activa. No diferencia entre ambas formas ni implica necesariamente enfermedad activa. ### Evaluación complementaria En casos con bacteriología no concluyente, se utilizan criterios clínicos, epidemiológicos, inmunológicos, por imágenes y anatomopatológicos. Todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debe recibir consejería y, con su consentimiento, realizar prueba para VIH. ## Tratamiento **Nota importante**: Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional individualizado y deben considerar patrones locales de resistencia, comorbilidades y factores específicos del paciente. ### Principios generales El tratamiento combinado es fundamental para prevenir resistencias y garantizar la erradicación. Los esquemas actuales efectivos tienen duración de seis meses: dos meses de fase inicial intensiva y cuatro meses de fase de continuación. ### Fármacos de primera línea - Isoniacida (INH) - Rifampicina (RMP) - Pirazinamida (PZA) - Etambutol - Estreptomicina ### Fármacos de segunda línea Utilizados en casos de resistencia o intolerancia a fármacos de primera línea: cicloserina, etionamida, fluoroquinolonas (ciprofloxacino), entre otros. ### Tuberculosis resistente **Multirresistente (MDR-TB)**: Resistencia a rifampicina e isoniacida. En 2012 se notificaron aproximadamente 450,000 casos, con concentración en India, China y Rusia. **Ultrarresistente (XDR-TB)**: Resistencia a fármacos de primera línea, cualquier fluoroquinolona y al menos un fármaco inyectable de segunda línea. Aproximadamente 9.6% de casos MDR presentan XDR. ### Infección tuberculosa latente Se trata con isoniacida durante 9 meses, especialmente en pacientes recién infectados o con factores de riesgo para progresión. El seguimiento es desafiante debido a la duración prolongada. ### Consideraciones especiales Es indispensable completar el tratamiento prescrito. La suspensión prematura favorece recaídas y desarrollo de resistencias. Los pacientes con tuberculosis activa deben aislarse las primeras dos semanas de tratamiento efectivo, tras lo cual dejan de ser contagiosos. ## Pronóstico La tuberculosis es curable con diagnóstico temprano y tratamiento apropiado. El pronóstico empeora significativamente con: - Diagnóstico tardío - Abandono o incumplimiento terapéutico - Cepas resistentes - Coinfección por VIH - Comorbilidades graves (diabetes, insuficiencia renal, desnutrición) Las intervenciones de control han demostrado gran efectividad: desde el año 2000 se han salvado 75 millones de vidas mediante programas de detección y tratamiento. ## Prevención ### Vacunación **BCG (Bacillus Calmette-Guérin)**: Utilizada desde 1921, ofrece protección del 80% contra formas graves (especialmente meningitis) en menores de 4 años. Su eficacia en adolescentes y adultos es variable (0-80%). Muchos países la incluyen en programas de inmunización infantil, aunque algunos países desarrollados (como España desde 1980) han discontinuado la vacunación sistemática. **Vacunas en desarrollo**: RUTI (vacuna terapéutica para infección latente) y MTBVAC (primera vacuna con bacilo atenuado de tuberculosis humana) están en fases de investigación avanzada. ### Medidas de control - Identificación y tratamiento temprano de casos activos - Aislamiento de pacientes contagiosos durante tratamiento inicial - Estudio de contactos - Uso de mascarilla en zonas comunes por pacientes infectados - Ventilación adecuada de espacios - Protección respiratoria al toser (pañuelos desechables) - Higiene de manos - Cesación tabáquica (el tabaquismo multiplica por 2.5 el riesgo) - Control de comorbilidades (diabetes, desnutrición) - Mejora de condiciones socioeconómicas El 24 de marzo se conmemora el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, fecha del anuncio del descubrimiento del bacilo por Robert Koch en 1882.

Tuberculosis pulmonar: tos persistente (>3 semanas), expectoración mucopurulenta o hemoptoica, dolor torácico pleurítico, disnea progresiva. Síntomas constitucionales: fiebre vespertina, sudoración nocturna profusa, pérdida ponderal, astenia. Examen físico: crepitantes apicales, consolidación, cavernas. Factores de riesgo: VIH/SIDA (riesgo 8-10x), malnutrición, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, hacinamiento, antecedente de TB. TB extrapulmonar (pleural, meníngea, ósea, linfática) presenta síntomas según órgano afectado. ICD-10: A15-A19.

Gold standard: cultivo de M. tuberculosis en medio Löwenstein-Jensen (tiempo: 2-8 semanas). Tuberculina intradérmica (Mantoux): ≥5mm inmunodeprimidos/VIH, ≥10mm contactos cercanos/radiología sugestiva, ≥15mm población general. Radiografía tórax: infiltrados apicales-posteriores, cavernas, consolidación. GeneXpert MTB/RIF: detección rápida con sensibilidad 98% (sensible rifampicina). BAAR en esputo: diagnóstico confirmatorio. TC cuando infiltrados atípicos. Criterios OMS-2023: clínica + bacteriología o radiología sugestiva.

1) Neumonía bacteriana adquirida: evolución aguda (3-7 días), sin pérdida ponderal. 2) Aspergilosis pulmonar crónica: antecedente cavernas previas, hemoptisis recurrente, diferente epidemiología. 3) Micobacterias no tuberculosas (raro): cultivo diferenciado, crecimiento rápido, respuesta antibiótica diferente. 4) Cáncer pulmonar: edad >50 años, tabaquismo importante, hallazgos radiológicos característicos, citología maligna. 5) Bronquiectasias: sin fiebre constitucional, BAAR negativo, antecedente infecciones recurrentes.

Primera línea (6 meses): Fase intensiva (2 meses) isoniazida 5mg/kg/día, rifampicina 10mg/kg/día, pirazinamida 25mg/kg/día, etambutol 25mg/kg/día. Fase continuación (4 meses): isoniazida + rifampicina. TB meníngea/ósea: 2 meses intensivos + 7 meses continuación. Fracaso: evaluar adherencia, resistencia (prueba sensibilidad), considerar TB-MDR (rifampicina + isoniazida resistentes) requiere regímenes de 20+ meses con fluoroquinolonas, bedaquilina, linezolid. Derivar a especialista TBC si: TB-MDR/XDR, TB-VIH coinfección con CD4<50, TB meníngea, embarazo, hepatopatía severa, intolerancia medicamentosa.