Síndrome del intestino irritable

## Definición El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por dolor o molestias abdominales recurrentes, acompañados de cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones, sin evidencia de daño estructural o enfermedad orgánica detectable en el tracto digestivo. Los síntomas son crónicos, con períodos de exacerbación y mejoría, y el trastorno no se limita al colon, a pesar de las terminologías obsoletas que hacían referencia a este segmento intestinal. ## Clasificación Según los criterios de Roma IV, el SII se clasifica en cuatro subtipos principales basados en el patrón predominante de las deposiciones (evaluado mediante la escala de Bristol): - **SII con estreñimiento (SII-E)**: predominio de heces tipos 1 o 2 - **SII con diarrea (SII-D)**: predominio de heces tipos 6 o 7 - **SII mixto (SII-M)**: alternancia entre diarrea y estreñimiento - **SII no clasificado (SII-NC)**: no encaja en los patrones anteriores Los pacientes pueden transitar entre diferentes subtipos durante la evolución de la enfermedad. ## Epidemiología El SII representa entre 10-15% de las consultas en atención primaria y 25-30% de las derivaciones a gastroenterología. La prevalencia en población general varía geográficamente: 10-15% en Europa Occidental y Norteamérica, 5-10% en Asia, y hasta 25% en algunas series. En España se reporta una prevalencia del 7,8%. La enfermedad afecta predominantemente a personas jóvenes, aunque existe un segundo pico en edades avanzadas. En países occidentales se observa una relación mujer/hombre de 2:1, proporción que no se replica en países asiáticos. ## Etiología y fisiopatología Tradicionalmente considerado un trastorno de hipersensibilidad visceral con alteraciones motoras gastrointestinales, el concepto del SII ha evolucionado. Actualmente existe evidencia creciente de que no es apropiado catalogarlo como puramente funcional sin causas orgánicas asociadas. El SII **no es un trastorno psiquiátrico ni psicológico**, aunque factores psicológicos pueden contribuir al deterioro de la calidad de vida y afectar la percepción de la severidad sintomática. Los factores psicológicos no han demostrado ser causantes directos del síndrome. Entre los mecanismos fisiopatológicos identificados se incluyen: microinflamación intestinal, alteraciones en la serotonina, trastornos del control nervioso central, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, sensibilidad a determinados alimentos, malabsorción de carbohidratos, reactividad postinfecciosa, alteraciones de la microbiota intestinal, aumento de la permeabilidad intestinal y presencia de citoquinas proinflamatorias en circulación sistémica. Existe además una probable participación genética, con evidencia de agregación familiar y genes implicados como HTR2A, HTR3E, IL10, IL6, CDH1 y TLR9, aunque la susceptibilidad genética representa solo un factor contribuyente que requiere la interacción con factores ambientales. ## Manifestaciones clínicas El SII es típicamente una condición crónica con síntomas fluctuantes. Las manifestaciones principales incluyen: **Dolor o malestar abdominal**: frecuentemente descrito como cólico con "retortijones", característicamente aliviado con la defecación o la expulsión de gases. Puede localizarse en la parte inferior del abdomen o ser difuso. **Alteraciones del ritmo intestinal**: - En SII-D: heces blandas, semilíquidas o acuosas, con frecuencia de tres a seis deposiciones diarias, acompañadas de urgencia defecatoria, especialmente al despertar, después de comer o ante situaciones de estrés - En SII-E: esfuerzo defecatorio excesivo con sensación de evacuación incompleta - En SII-M: alternancia de ambos patrones **Otros síntomas**: hinchazón abdominal fluctuante, distensión, flatulencia y presencia de moco en las heces. ### Comorbilidades El SII frecuentemente coexiste con otras condiciones dolorosas: fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de la articulación temporomandibular, dolor pélvico crónico y dispepsia no ulcerosa. La presencia de manifestaciones extraintestinales (cefaleas, neblina mental, fibromialgia, fatiga crónica, ansiedad, depresión) tiene utilidad diagnóstica diferencial. ### Síntomas de alarma Los siguientes síntomas sugieren patología orgánica y no son compatibles con SII: - Inicio de síntomas en edad media o avanzada - Síntomas agudos (el SII se define por cronicidad) - Progresión sintomática - Síntomas nocturnos - Anorexia marcada - Fiebre - Sangrado rectal - Pérdida de peso significativa - Diarrea indolora con esteatorrea ## Diagnóstico El diagnóstico requiere una historia clínica completa, examen físico y, según los recursos disponibles, estudios complementarios específicos. Existe debate entre dos estrategias: diagnóstico basado en síntomas versus diagnóstico por exclusión de patología orgánica. ### Criterios de Roma IV Para establecer el diagnóstico sin necesidad de pruebas complementarias, deben cumplirse: - Instalación de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico - Dolor o molestia abdominal recurrente al menos un día por semana durante los últimos 3 meses, asociado con dos o más de: - Relación con la defecación - Cambio en frecuencia de deposiciones - Cambio en forma o consistencia de deposiciones Sin embargo, el Colegio Americano de Gastroenterología estableció en 2009 que ningún criterio basado en síntomas tiene precisión ideal para diagnosticar SII. ### Estudios complementarios La extensión de las pruebas diagnósticas depende de los recursos disponibles: **Analítica básica**: hemograma con VSG, bioquímica completa (hierro, ferritina, calcio, proteínas, función hepática, vitamina D), PCR, anticuerpos de enfermedad celíaca, panel metabólico y sistemático de orina. **Gastroscopia con biopsias duodenales**: indicada en pacientes con dispepsia persistente, pérdida de peso, síntomas sugestivos de malabsorción o sospecha de enfermedad celíaca. Es importante reconocer que muchos celíacos presentan síntomas indistinguibles del SII y que los anticuerpos pueden ser negativos en casos con inflamación sin atrofia vellositaria. **Colonoscopia con biopsias**: recomendada en mayores de 50 años y pacientes con SII-D de cualquier edad, permite descartar colitis microscópica y otras patologías orgánicas. **Test respiratorios**: para evaluar malabsorción de lactosa, fructosa y sobrecrecimiento bacteriano intestinal, aunque su utilidad rutinaria es debatida. **Estudios en heces**: generalmente de bajo rendimiento (menor al 2%), reservados para pacientes con antecedentes de viajes o síntomas de alarma. La calprotectina fecal orienta hacia procesos inflamatorios. ### Diagnóstico diferencial Es fundamental descartar condiciones orgánicas que pueden simular SII: - **Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca**: muchos pacientes diagnosticados erróneamente como SII padecen estos trastornos. La presencia de manifestaciones extraintestinales (cefalea, neblina mental, fatiga crónica, fibromialgia, dolor articular, trastornos atópicos, anemia, trastornos autoinmunes) sugiere su presencia - **Intolerancias alimentarias**: lactosa, fructosa, sorbitol - **Enfermedad inflamatoria intestinal**: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis microscópica - **Sobrecrecimiento bacteriano intestinal** - **Malabsorción de sales biliares** - **Trastornos endocrinos**: hiper/hipotiroidismo, diabetes - **Efectos medicamentosos** - **Infecciones intestinales**: giardiasis, amebiasis - **Neoplasias**: cáncer colorrectal, pancreático, tumores neuroendocrinos ## Tratamiento El objetivo terapéutico es aliviar los síntomas. No existe un tratamiento único efectivo para todos los pacientes. **Las decisiones terapéuticas requieren valoración individualizada y juicio clínico profesional.** ### Medidas generales El primer paso fundamental es asegurar que los síntomas no obedecen a una condición orgánica tratable. Es esencial establecer una relación médico-paciente positiva, validando los síntomas como reales. ### Modificaciones dietéticas **Dieta sin gluten**: efectiva aproximadamente en la mitad de los pacientes, indicando sensibilidad al gluten no celíaca subyacente. Es una dieta segura y equilibrada sin efectos secundarios negativos. Es importante la eliminación estricta del gluten, evitando contaminaciones cruzadas inadvertidas. **Dieta baja en FODMAP**: puede ayudar a controlar síntomas digestivos a corto plazo, aunque su seguimiento prolongado puede alterar negativamente la microbiota intestinal y la ingesta de nutrientes. Los FODMAP no causan inflamación intestinal; por el contrario, ejercen propiedades antiinflamatorias y anticancerígenas. **Otras recomendaciones**: identificar alimentos desencadenantes mediante diario de síntomas, suplementos de fibra soluble (psyllium) en SII-E comenzando con dosis bajas, evitar cafeína, y mantener ingesta adecuada de líquidos. ### Tratamiento farmacológico **Para el dolor**: antiespasmódicos (mebeverina, octilonio bromuro), aunque pueden causar efectos anticolinérgicos. **Para diarrea**: loperamida (2-8 mg/día) mejora consistencia y frecuencia de deposiciones; alosetrón (antagonista 5-HT3) solo en mujeres con SII-D severo refractario, con monitorización por riesgo de colitis isquémica. **Para estreñimiento**: laxantes osmóticos (lactulosa, polietilenglicol), lubiprostona (en mujeres ≥18 años), linaclotida. **Psicofármacos**: antidepresivos tricíclicos y/o inhibidores selectivos de recaptación de serotonina pueden ser útiles por sus efectos moduladores del dolor a nivel central y periférico. ### Terapias dirigidas a microbiota **Probióticos**: Bifidobacterium infantis ha demostrado alivio sintomático global. Otros como Lactobacillus GG y el cóctel VSL-3 mejoran síntomas específicos como hinchazón y estreñimiento. **Antibióticos**: rifaximina puede beneficiar a pacientes con SII-D, especialmente si existe sobrecrecimiento bacteriano intestinal. ### Terapias psicosociales En pacientes con síntomas graves pueden ser útiles terapias cognitivo-conductuales, técnicas de relajación, meditación e hipnosis, especialmente cuando se identifican factores estresantes, ansiedad elevada o comorbilidad psiquiátrica. ## Pronóstico Aproximadamente 50% de los pacientes mantienen un patrón sintomático estable, mientras que el otro 50% puede cambiar de subtipo durante la evolución. No existe mayor mortalidad en comparación con la población general, pero la calidad de vida puede deteriorarse significativamente, alcanzando niveles comparables o peores que otras enfermedades crónicas (reflujo gastroesofágico, diabetes, insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide). Algunos informes sugieren aumento en el riesgo de suicidio y cirugías innecesarias. El pronóstico mejora sustancialmente cuando se identifica y trata una causa orgánica subyacente, destacando la importancia de una evaluación diagnóstica apropiada antes de establecer el diagnóstico de SII.

Dolor o molestias abdominales recurrentes (≥1 día/semana durante ≥3 meses) asociado a cambios en frecuencia o consistencia de deposiciones. Síntomas predominantes varían según subtipo: SII-E presenta heces duras/escasas; SII-D presenta diarrea acuosa/urgencia defecatoria; SII-M alterna ambos patrones. Examen físico frecuentemente normal. Factores de riesgo incluyen: género femenino (relación 2:1), edad 20-50 años, antecedentes de gastroenteritis, estrés psicosocial, dieta (alimentos fermentables), disbiosis intestinal. Síntomas asociados: distensión abdominal, meteorismo, mucosidad fecal, sensación de evacuación incompleta. Ausencia de signos de alarma (pérdida peso involuntaria, hemorragia digestiva, anemia, fiebre).

Diagnóstico basado en criterios Roma IV: dolor/molestia abdominal ≥1 día/semana durante ≥3 meses (inicio mínimo 6 meses previos) + ≥2 de: relación con defecación, cambio en frecuencia deposiciones, cambio en forma/consistencia heces. No requiere investigaciones extensas si se cumplen criterios y ausencia de alarmas. Estudios básicos: hemograma, bioquímica, serología tisular (celíaca), calprotectina fecal (excluir inflamatorio). Colonoscopia indicada solo con signos de alarma o edad >50 años. ICD-10: K58 (SII-E: K58.1; SII-D: K58.0; SII-M: K58.2; SII-NC: K58.9).

1. Enfermedad celíaca: serología positiva (anti-transglutaminasa), atrofia vellositaria en biopsia duodenal. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn/colitis ulcerosa): calprotectina fecal elevada, endoscopia con úlceras/inflamación, sistematización segmentaria. 3. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO): síntomas similares pero responde a antibióticos específicos (rifaximina), prueba hidrógeno espirado positiva. 4. Intolerancia a lactosa: síntomas tras consumo lácteos, test hidrógeno espirado positivo o mejoría con dieta exenta. 5. Cáncer colorrectal: edad >50 años, pérdida peso, sangre visible, cambio abrupto patrón deposiciones, colonoscopia muestra lesión.

1ª línea: modificaciones dietéticas (dieta baja en FODMAP titulada con nutricionista), aumento fibra gradual (si SII-E), ejercicio regular, manejo estrés/psicoterapia cognitivo-conductual. Antiespasmódicos (otilonio 40mg x3/día, mebeverina 135mg x3/día) para dolor episódico. Antidiarreicos (loperamida 2-4mg) si SII-D. Laxantes osmóticos (polietilenglicol) si SII-E. 2ª línea: Agonistas 5-HT4 (prucaloprida 1-2mg/día si SII-E), antagonistas 5-HT3 (ondansetrón si SII-D). Inhibidores recaptación serotonina-noradrenalina (duloxetina) si predomina componente neuropático. Derivar a gastroenterología si síntomas refractarios, signos de alarma, diagnóstico incierto o necesidad manejo especializado multidisciplinario.