Sífilis

## Definición La sífilis es una infección bacteriana sistémica de transmisión predominantemente sexual, causada por la espiroqueta *Treponema pallidum* subespecie *pallidum*. Se caracteriza por evolucionar en estadios con manifestaciones clínicas variables y períodos de latencia, pudiendo afectar múltiples sistemas orgánicos si no recibe tratamiento oportuno. ## Epidemiología A nivel mundial, se estiman aproximadamente 45 millones de personas infectadas, con 6 millones de casos nuevos anuales. La distribución geográfica muestra mayor prevalencia en países de ingresos bajos y medios, particularmente en África subsahariana (4 millones), sur de Asia y Asia-Pacífico (4 millones), y Latinoamérica y el Caribe (3 millones). Tras una notable disminución en la incidencia durante la década de 1940 con la introducción de la penicilina, se ha observado un resurgimiento desde el año 2000, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres y en personas menores de 25 años. La coinfección con VIH representa un factor de riesgo significativo. En 2015, la enfermedad causó aproximadamente 107,000 muertes, en comparación con 202,000 en 1990. El período de mayor contagiosidad corresponde a los estadios primario y secundario. La probabilidad de transmisión entre parejas sexuales se estima entre 9% y 80% según diferentes estudios, con un promedio general del 60%. ## Etiología y fisiopatología El agente causal es *Treponema pallidum* subespecie *pallidum*, una bacteria espiroqueta móvil del orden Spirochaetales. Presenta morfología helicoidal con 6 a 14 espiras, diámetro de 0.10-0.18 micrómetros y longitud de 6-20 micrómetros. Su movimiento característico en "sacacorchos" está determinado por endoflagelos que permiten rotación, torsión y flexión angular. La bacteria se replica por división transversal simple y presenta requerimientos nutricionales particulares que dificultan su cultivo *in vitro*, sobreviviendo máximo 7 días a 35°C en medios enriquecidos con CO₂. En sangre conservada para transfusiones sobrevive 24-48 horas. *T. pallidum* desarrolla mecanismos de evasión inmunológica al recubrirse con proteínas del hospedador, permitiendo su supervivencia durante décadas en el organismo humano. Esta característica explica la naturaleza crónica de la infección no tratada y su capacidad para alcanzar el sistema nervioso central. ## Manifestaciones clínicas La sífilis evoluciona en estadios clínicos con límites difusos tras un período de incubación de 2-6 semanas. ### Sífilis primaria Se caracteriza por la aparición del chancro sifilítico en el sitio de inoculación: una úlcera indurada, indolora, de bordes definidos, generalmente única aunque pueden ser múltiples. Las localizaciones comunes incluyen genitales externos, ano, boca o región perianal. En varones típicamente se localiza en el pene o testículos; en mujeres, en el cuello uterino o labios vulvares. Se acompaña de adenopatía regional no dolorosa. El chancro cura espontáneamente en pocas semanas sin tratamiento, pero la infección persiste. ### Sífilis secundaria Inicia desde la desaparición del chancro hasta seis meses después, resultado de la diseminación hematógena. Las manifestaciones incluyen: - Síntomas constitucionales: malestar general, cefalea, fiebre de bajo grado - Exantema maculopapular no pruriginoso que característicamente afecta palmas y plantas ("clavos sifilíticos"), a veces con descamación - Adenopatías generalizadas - Lesiones mucosas orales y genitales - Alopecia en parches - Condiloma lata: lesiones verrugosas húmedas en áreas intertriginosas, altamente contagiosas Este estadio puede durar semanas a meses y también resuelve espontáneamente. ### Sífilis latente Fase asintomática diagnosticada exclusivamente por serología positiva. Se clasifica en: - **Latente temprana**: menos de 2 años de duración - **Latente tardía**: más de 2 años o duración desconocida Durante este período no hay manifestaciones clínicas pero la bacteria permanece viable en el organismo. ### Sífilis terciaria Ocurre entre 1 y 20 años después de la infección inicial en pacientes no tratados (aproximadamente un tercio). Las manifestaciones incluyen: - **Neurosífilis**: meningitis, accidente cerebrovascular, demencia, tabes dorsal, pérdida auditiva, alteraciones visuales, parálisis - **Sífilis cardiovascular**: aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia valvular - **Gomas sifilíticas**: lesiones granulomatosas destructivas en piel, huesos y órganos internos El daño tisular en este estadio puede ser irreversible incluso con tratamiento antibiótico. ### Sífilis congénita Resulta de la transmisión transplacentaria o durante el parto. La mayoría de recién nacidos son asintomáticos inicialmente, aunque algunos presentan exantema palmoplantar. Las manifestaciones tardías incluyen sordera neurosensorial, deformidades dentales (dientes de Hutchinson), nariz en silla de montar por colapso del puente nasal, queratitis intersticial y alteraciones óseas. ## Diagnóstico El diagnóstico requiere integración de hallazgos clínicos con pruebas de laboratorio, ya que las manifestaciones pueden simular numerosas enfermedades, razón por la cual se le conoció históricamente como "la gran imitadora". ### Métodos diagnósticos **Microscopia de campo oscuro**: permite visualización directa de las espiroquetas móviles en exudado del chancro o lesiones secundarias. Requiere experiencia técnica. **Pruebas serológicas no treponémicas**: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin). Detectan anticuerpos anticardiolipina, son útiles para tamizaje y seguimiento de respuesta al tratamiento. Pueden dar falsos positivos en enfermedades autoinmunes, embarazo y otras condiciones. **Pruebas serológicas treponémicas**: FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay), EIA/ELISA. Detectan anticuerpos específicos contra *T. pallidum*, permanecen positivas de por vida tras la infección. Se utilizan para confirmación diagnóstica. **Análisis de líquido cefalorraquídeo**: VDRL en LCR para diagnóstico de neurosífilis, complementado con evaluación de pleocitosis y elevación proteica. Se recomienda tamizaje universal en mujeres embarazadas, personas con múltiples parejas sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, y pacientes con otras infecciones de transmisión sexual o VIH. ## Tratamiento **Nota importante**: Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según el estadio clínico, características del paciente y juicio clínico profesional. Las siguientes son pautas generales basadas en evidencia actual. ### Esquemas recomendados **Sífilis primaria, secundaria y latente temprana:** - Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI intramuscular, dosis única **Sífilis latente tardía y terciaria (excepto neurosífilis):** - Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI intramuscular semanal por 3 semanas (dosis total: 7.2 millones de UI) **Neurosífilis:** - Penicilina G cristalina 18-24 millones de UI/día endovenosa por 10-14 días, administrada como infusión continua o fraccionada cada 4 horas **Pacientes alérgicos a penicilina:** - Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días (sífilis temprana) o 28 días (sífilis tardía) - Ceftriaxona 1-2 g diario endovenoso o intramuscular es alternativa en algunos casos, aunque evidencia es limitada - En neurosífilis con alergia a penicilina, se recomienda desensibilización para administrar penicilina ### Reacción de Jarisch-Herxheimer Ocurre en 10-35% de pacientes durante las primeras 24 horas postratamiento, especialmente con penicilina. Se manifiesta con fiebre, exantema, cefalea, mialgias y malestar general, secundario a liberación de citoquinas e inmunocomplejos por destrucción masiva de treponemas. Es autolimitada y se maneja sintomáticamente con antihistamínicos, paracetamol, hidratación y reposo. ### Seguimiento Se requiere monitoreo serológico con pruebas no treponémicas (VDRL/RPR) a los 3, 6, 12 y 24 meses para documentar respuesta adecuada, definida por disminución de títulos en cuatro veces (dos diluciones) a los 6-12 meses. ## Pronóstico El pronóstico es excelente con tratamiento oportuno en estadios tempranos, logrando curación completa sin secuelas. El tratamiento en fase terciaria puede detener la progresión pero no revierte daño tisular preexistente. La infección no confiere inmunidad protectora, siendo posible la reinfección. Esto se atribuye al limitado repertorio antigénico de *T. pallidum*, que presenta escasas proteínas de superficie (aproximadamente nueve), insuficientes para generar memoria inmunológica efectiva. El padecimiento de sífilis aumenta el riesgo de transmisión y adquisición de VIH, dado que las lesiones ulcerativas constituyen solución de continuidad que facilita la entrada viral. ## Prevención Las estrategias preventivas incluyen: - **Uso consistente de preservativos**: reduce significativamente el riesgo de transmisión durante sexo vaginal y anal, aunque no protege completamente contra contacto con lesiones en áreas no cubiertas (escroto, periné) - **Reducción de parejas sexuales** y prácticas sexuales de menor riesgo - **Tamizaje sistemático** en poblaciones de riesgo y mujeres embarazadas - **Tratamiento de contactos sexuales**: todas las parejas de los últimos 90 días (sífilis primaria), 6 meses (secundaria) o 1 año (latente temprana) deben recibir tratamiento presuntivo - **Profilaxis post-exposición**: doxiciclina 200 mg dosis única dentro de las 72 horas posteriores a exposición de riesgo ha demostrado eficacia preventiva - **Educación en salud sexual** y promoción de consulta temprana ante síntomas La detección y tratamiento precoz constituyen las herramientas más efectivas para control epidemiológico, interrumpiendo cadenas de transmisión y previniendo complicaciones tardías.

Sífilis primaria: úlcera indolora (chancro) en sitio de inoculación con bordes indurados y base limpia, adenopatía regional satélite. Sífilis secundaria (4-10 semanas post-chancro): exantema maculopapular incluyendo palmas y plantas, condilomas latos, muchas/parches, alopecia, artralgia, hepatoesplenomegalia, uveítis. Sífilis latente: asintomática, dividida en temprana (<1 año) y tardía (>1 año). Sífilis terciaria (3-10 años): gomas sifilíticas, neurosífilis (tabes dorsal, paresia general progresiva), aortitis sifilítica. Factores riesgo: VIH+, hombres que tienen sexo con hombres, múltiples parejas, úlceras genitales previas. Examen físico completo incluye busca de lesiones mucocutáneas, adenopatías, signos neurológicos.

Sífilis primaria/secundaria: prueba no treponémica (RPR/VDRL) + treponémica (FTA-ABS, TP-PA, EIA). Sífilis latente/terciaria: requiere ambas pruebas. Gold standard treponémica es FTA-ABS o TP-PA. Líquido cefalorraquídeo (LCR) en sospecha neurosífilis: VDRL-LCR (específico 100%), recuento células, proteína. Sífilis congénita: detección IgM específica o Western blot. ICD-10: A53 (sífilis no especificada), A51 (primaria/secundaria), A52 (terciaria), A50 (congénita).

1. Herpes genital simple: vesículas dolorosas, no induración, exudado viral positivo. 2. Haemophilus ducreyi (chancroide): úlcera dolorosa, adenitis supurativa, exudado bacteriano. 3. Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal): úlcera roja friable sin induración, tejido granulomatoso. 4. Chlamydia trachomatis L1-L3 (linfogranuloma venéreo): exudado purulento, bubas supurativas drenantes. 5. Epstein-Barr/CMV: faringitis exudativa, sin lesión genital localizada, serologías negativas.

PRIMERA LÍNEA - Sífilis primaria/secundaria: penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM dosis única (o 1,2 MUI si <27 kg). Sífilis latente temprana: penicilina G benzatina 2,4 MUI IM semana 1,8,15. Latencia tardía/terciaria: penicilina G benzatina 2,4 MUI IM semanal x3 semanas. Neurosífilis/ocular: penicilina G cristalina 3-4 millones UI IV cada 4 horas x10-14 días. SEGUNDA LÍNEA (alergia): doxiciclina 100 mg VO 2x/día x28 días (primaria/secundaria), ceftriaxona 1-2 g IM/IV diaria x10-14 días. DERIVACIÓN: neurosífilis sintomática, sífilis terciaria cardiovascular, aortitis, pacientes VIH+ con CD4<50, fracaso terapéutico, gestantes alérgicas a penicilina.