Salmonella

## Definición *Salmonella* es un género bacteriano perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, constituido por bacilos gramnegativos intracelulares, anaerobios facultativos, móviles con flagelos peritricos. Representa un grupo importante de patógenos tanto para humanos como para animales. El género está compuesto por dos especies: *S. enterica* y *S. bongori*, siendo *S. enterica* la de mayor relevancia clínica, responsable de más del 99% de las infecciones humanas. ## Microbiología Las bacterias del género *Salmonella* presentan características distintivas: no desarrollan cápsula (excepto el serotipo *S.* Typhi) ni forman esporas. Son móviles y producen ácido sulfhídrico. Metabolizan glucosa pero no lactosa, carecen de actividad ureasa y no presentan metabolismo fermentativo. La especie *S. enterica* se divide en seis subespecies que comprenden más de 2500 serotipos diferentes. La clasificación se basa en el sistema Kauffmann-White, que identifica más de 50 serogrupos según el antígeno O y más de 2500 serotipos según combinaciones únicas de antígenos somático O, flagelar H1 y flagelar H2. Las salmonelas poseen tres tipos de antígenos relevantes: - **Antígeno O** (somático): componente del lipopolisacárido de la pared celular, termoestable, base de la clasificación en subgrupos - **Antígeno H** (flagelar): constituido por flagelina, termolábil, base para clasificación de serotipos - **Antígeno Vi** (envoltura): termolábil, asociado con virulencia en varios serotipos patogénicos Desde el punto de vista de cultivo, estas bacterias crecen fácilmente en agar sangre formando colonias de 2-3 mm. En laboratorios clínicos se utilizan medios selectivos como Selenito, Hektoen, SS o XLD para inhibir el crecimiento de otras bacterias patógenas y flora intestinal saprofita. ## Epidemiología *Salmonella* es un agente productor de zoonosis de distribución mundial. Su hábitat natural son los intestinos de animales homeotermos, incluyendo seres humanos. La transmisión ocurre principalmente por contacto directo o contaminación cruzada durante la manipulación de alimentos. Las más de 2000 serovariedades pueden agruparse en tres categorías ecológicas: 1. Adaptadas al humano: *S. typhi*, *S. paratyphi* A, B y C 2. Adaptadas a hospederos no humanos que ocasionalmente infectan humanos: *S. dublin*, *S. cholerae-suis* 3. Sin adaptación específica de hospedero: aproximadamente 1800 serovariedades de amplia distribución que causan la mayoría de salmonelosis en el mundo Las salmonelas son comunes en la piel de tortugas y muchos reptiles, representando un riesgo durante su manipulación. La bacteria puede sobrevivir en alimentos a temperatura ambiente durante períodos prolongados: hasta 10 semanas en mantequilla, hasta 6 meses en leche, y varios meses en chocolate. ## Etiología y fisiopatología *Salmonella* utiliza un sistema secretor tipo III para inyectar proteínas efectoras dentro de células eucariotas, manipulando las vías de señalización celular. La proteína SipA debilita la maquinaria intracelular del hospedero en aproximadamente diez minutos, promoviendo la virulencia y estableciendo un nicho para la multiplicación intracelular. El tamaño del inóculo requerido para causar enfermedad sintomática en adultos sanos no está claramente establecido, generalmente requiriendo entre 10⁵ y 10⁶ organismos. Sin embargo, estudios en voluntarios han demostrado que en ocasiones pueden ser suficientes menos de 1000 organismos, o incluso apenas 25, para producir enfermedad. La bacteria es poco resistente a medios ácidos y normalmente no sobrevive en el estómago. Un pH gástrico elevado reduce significativamente el número de organismos necesarios para causar síntomas. Los microorganismos que alcanzan el intestino enfrentan el tránsito intestinal rápido y la flora bacteriana normal. Aquellos que superan estas defensas se adhieren a la mucosa intestinal y producen dos patrones principales: 1. **Patrón secretor**: diarrea acuosa aguda 2. **Patrón invasor**: fiebre entérica, incluyendo fiebre tifoidea o paratifoidea En el caso de la fiebre entérica, las bacterias penetran la mucosa intestinal intacta, alcanzan las placas de Peyer en la submucosa y ganglios linfáticos peridigestivos, desde donde pasan al torrente sanguíneo produciendo manifestaciones sistémicas. ## Manifestaciones clínicas ### Salmonelosis (gastroenteritis por Salmonella) Esta enfermedad de transmisión alimentaria, no contagiosa, presenta un período de incubación de 6 a 72 horas dependiendo de la dosis. Las manifestaciones incluyen: - Diarrea - Dolor abdominal - Fiebre - Eliminación fecal de gran cantidad de bacterias ### Fiebre entérica (fiebre tifoidea y paratifoidea) Producida principalmente por *S. typhi* (fiebre tifoidea) y *S. paratyphi* A, B y C (fiebre paratifoidea), presenta período de incubación de 7 a 28 días. La clínica sistémica predomina sobre la digestiva: - Fiebre - Cefalea - Dolor abdominal - Esplenomegalia - Bradicardia relativa - Leucopenia sin eosinofilia - Exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen - Alteraciones del nivel de consciencia (especialmente en la segunda semana) La fiebre paratifoidea tiene curso más benigno que la tifoidea. La paratifoidea A es común en África, la B más frecuente en Europa se presenta como gastroenteritis severa, y la C es rara, generalmente vista en el Extremo Oriente como septicemia. Complicaciones potenciales incluyen perforación intestinal en aproximadamente 5% de los casos, que debe sospecharse ante dolor abdominal brusco y elevación rápida del recuento leucocitario. Puede desarrollarse estado de portador crónico, particularmente en la vesícula biliar, especialmente en mujeres con colelitiasis. ## Diagnóstico El diagnóstico de salmonelosis en general se realiza mediante coprocultivo. Para la fiebre tifoidea, el método de elección es el cultivo: - **Hemocultivos**: en las dos primeras semanas (procedimiento más efectivo para diagnóstico precoz, máxima rentabilidad en la primera semana) - **Coprocultivo**: a partir de la tercera semana ## Tratamiento El tratamiento de las diarreas por *Salmonella* depende de la gravedad del cuadro y del grado de deshidratación. Lo fundamental es mantener hidratación adecuada mediante vía intravenosa en casos graves o vía oral cuando sea posible (suero de rehidratación oral). Para fiebre tifoidea, el tratamiento recomendado actualmente incluye: - **Fluoroquinolonas** (tratamiento de elección) - **Cefalosporinas de tercera generación** (de elección en presencia de bacteriemia) Esto es debido a la aparición de cepas resistentes a diversos antibióticos. En casos graves puede ser útil asociar esteroides. El cloranfenicol, aunque muestra menor resistencia, tiene uso limitado por el riesgo de anemia aplásica idiosincrásica irreversible (1 en 20,000 tratamientos). A pesar del tratamiento adecuado, la tasa de recaídas en inmunocompetentes alcanza el 10%. Para portadores crónicos, la pauta de elección es tratamiento prolongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino). Si existe colelitiasis, puede requerirse colecistectomía. **Nota importante**: Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según el cuadro clínico, factores del paciente y patrones locales de resistencia, requiriendo siempre juicio clínico profesional. ## Pronóstico El pronóstico de la salmonelosis aguda generalmente es favorable con tratamiento de soporte adecuado. El período de convalecencia de la fiebre tifoidea varía entre una y ocho semanas. Las personas curadas pueden eliminar *Salmonella* en heces durante períodos prolongados, pudiendo convertirse en portadores crónicos con importancia epidemiológica significativa. ## Prevención La prevención implica múltiples estrategias: ### Higiene alimentaria - Cocción adecuada de alimentos que contengan huevos crudos - Cocción completa de carnes, aves, huevos y leche - Evitar contaminación cruzada durante la manipulación de alimentos - Almacenamiento apropiado a temperaturas que eviten proliferación bacteriana ### Desinfección - Limpieza efectiva de superficies de contacto con alimentos - Uso de alcohol como desinfectante tópico - Aplicación de hipoclorito de sodio ### Precauciones especiales - Cuidado al manipular reptiles (tortugas, etc.) evitando contacto simultáneo con alimentos - Higiene rigurosa en la manipulación de huevos (contaminación por contacto fecal) ### Control de portadores - Identificación y tratamiento de portadores crónicos - Seguimiento epidemiológico en brotes institucionales (residencias, hospitales, restaurantes, prisiones)

La salmonelosis presenta manifestaciones clínicas variables según el serotipo y hospedero. En infecciones no tifoideas (ICD-10: A02), predominan síntomas gastrointestinales: diarrea acuosa (70-80%), dolor abdominal cólico, fiebre (38-39°C) y náuseas. Examen físico: deshidratación, dolor a la palpación abdominal, ausencia de megacolon tóxico típico. S. typhi cursa con fiebre prolongada (39-40°C), bradicardia relativa, hepatoesplenomegalia, exantema roseoliforme en tronco y step-ladder fever. Factores de riesgo: extremos de edad, inmunodepresión, hemoglobinopatías, gastroenterostomía previa, medicamentos antisecretores. Periodo de incubación: 6-72 horas (promedio 24-48).

Diagnóstico microbiológico: cultivo de heces, orina o sangre en medios selectivos (Hektoen, SS, XLD). Hemocultivo positivo en 40-80% durante fiebre entérica, menos frecuente en gastroenteritis. PCR y MALDI-TOF para identificación rápida. Serología (prueba de Widal) limitada en sensibilidad/especificidad, útil si cultivo negativo en S. typhi. Coprocultivo positivo hasta 5 semanas post-infección. Leucocitosis moderada (WBC 10-15K), trombocitopenia en S. typhi. Criterios diagnósticos: síntomas gastrointestinales + aislamiento de Salmonella en cultivo.

1. Shigella: disentería sanguinolenta más frecuente, ausencia de flagelos, incubación más corta (1-3 días). 2. Campylobacter: diarrea sanguinolenta, dolor abdominal severo tipo peritonitis, cultivo en atmósfera microaerófila. 3. Vibrio parahaemolyticus: asociado a consumo de mariscos crudos, diarrea acuosa hemorrágica. 4. Yersinia enterocolitica: dolor RLQ simulando apendicitis, adenitis mesentérica, cultivo a 4°C. 5. Clostridium difficile: diarrea profusa en contexto de antibióticos recientes, toxinas A-B positivas.

1ª línea gastroenteritis no tifoide: rehidratación oral (SRO) es pilar fundamental. Antibióticos reservados para inmunodeprimidos, extremos edad, bacteriemia: Fluoroquinolona (ciprofloxacino 500mg/12h VO, 5-7 días) o Ceftriaxona 2g/24h IV. Fiebre entérica (S. typhi): Ceftriaxona 2g/6h IV 7-14 días (1ª línea) o Fluoroquinolona en cepas susceptibles. 2ª línea en resistencia: Carbapenems (meropenem 1g/8h IV). Evitar antiperistálticos (aumenta bacteriemia). Derivar a infectólogo: bacteriemia persistente, complicaciones (perforación intestinal, miocarditis), inmunosupresión severa, sospecha de fiebre entérica.