Rabia

## Definición La rabia es una enfermedad zoonótica viral aguda que afecta el sistema nervioso central, produciendo encefalitis grave en humanos y otros mamíferos. Es causada por virus del género *Lyssavirus*, familia *Rhabdoviridae*, principalmente el virus de la rabia clásico. Una vez que aparecen los síntomas neurológicos, la letalidad es cercana al 100%, convirtiendo a la rabia en una de las enfermedades infecciosas más mortales conocidas. ## Epidemiología La rabia tiene distribución casi universal, presente en más de 150 países de todos los continentes excepto la Antártida. Más de 3 mil millones de personas viven en regiones donde la enfermedad es endémica. A nivel mundial, causa aproximadamente 59,000 muertes anuales, de las cuales el 40% ocurre en menores de 15 años. Más del 95% de los casos humanos se concentran en África y Asia, donde se estiman 31,000 muertes solo en Asia (60% del total global). En países menos industrializados, los perros domésticos representan más del 99% de las transmisiones a humanos. En contraste, en América y países desarrollados, los murciélagos constituyen la fuente principal de infección humana (más del 95% en América), mientras que menos del 5% proviene de perros debido a programas exitosos de vacunación canina. Algunas regiones, incluyendo Australia, Japón y gran parte de Europa Occidental, han logrado erradicar la rabia canina. La enfermedad está clasificada por la OMS como una enfermedad tropical desatendida, con un costo económico global estimado en 8,600 millones de dólares anuales. ## Etiología y fisiopatología ### Agente etiológico El virus de la rabia tiene forma de bala o bastoncillo, midiendo 130-240 nm de longitud por 65-80 nm de ancho. Contiene una cadena simple de ARN y cinco proteínas estructurales, siendo la glicoproteína G el componente antigénico principal responsable de la generación de anticuerpos neutralizantes. ### Vectores y transmisión Los mamíferos son los únicos reservorios, divididos en dos nichos ecológicos: aéreo (murciélagos) y terrestre (perros, gatos, zorros, mapaches, mangostas, lobos). Los roedores rara vez se infectan. La transmisión ocurre principalmente por mordedura o contacto de saliva infectada con mucosas o heridas abiertas. El virus se excreta en la saliva del animal infectado desde 5 hasta 14 días antes de las manifestaciones clínicas. También se han documentado casos por trasplante de córnea, aerosoles en cuevas con guano contaminado, y exposiciones atípicas por manipulación de carne y vísceras de animales infectados. Aunque el virus se ha aislado en sangre, leche y orina, estas vías no han sido confirmadas epidemiológicamente. ### Patogenia Tras la inoculación, puede ocurrir replicación viral inicial en células musculares locales, aunque el virus puede migrar directamente al sistema nervioso central a través de los axones a una velocidad aproximada de 3 mm/hora. La replicación ocurre exclusivamente en tejido neuronal. El virus se disemina de neurona a neurona mediante contactos sinápticos, eludiendo la detección del sistema inmunitario. Desde el encéfalo puede distribuirse a través de nervios periféricos a todo el organismo, produciendo infección sistémica. El período de incubación es extremadamente variable, desde 5 días hasta más de un año (promedio 1-2 meses), dependiendo de la carga viral, distancia entre el sitio de inoculación y el sistema nervioso central, y factores del huésped. ## Manifestaciones clínicas La enfermedad progresa en cuatro fases clínicas: ### Fase de incubación Período asintomático de duración variable (7 días a más de un año, promedio 1-3 meses). ### Fase prodrómica (2-10 días) Síntomas inespecíficos: fiebre, cefalea, malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, mialgias, dolor faríngeo, tos seca. Las parestesias o fasciculaciones en el sitio de inoculación son características pero no siempre presentes. ### Fase de encefalitis aguda (2-7 días) Encefalitis con síntomas similares a otras encefalitis virales: excitación, agitación, confusión, alucinaciones, agresividad, espasmos musculares, meningismo, convulsiones, parálisis locales, fotofobia, fiebre alta, midriasis irregular, sialorrea intensa, diaforesis, hipotensión postural. ### Fase de encefalitis rábica (1-10 días) Caracterizada por disfunción del tronco encefálico que distingue a la rabia de otras encefalitis. La afectación de pares craneales produce diplopía, parálisis facial, neuritis óptica y disfagia. La combinación de disfagia con sialorrea produce el cuadro clásico de "espumarajos por la boca". **Hidrofobia** (presente en 17-50% de casos): contracciones violentas, involuntarias y dolorosas del diafragma y músculos faríngeos, laríngeos y respiratorios, desencadenadas por intentos de deglución de líquidos. También puede presentarse aerofobia. La afectación del núcleo amigdalino puede causar priapismo y eyaculación espontánea. **Formas clínicas:** Se distinguen dos presentaciones principales: - **Rabia furiosa:** común en carnívoros, con hiperactividad, agitación, alucinaciones y los síntomas clásicos descritos - **Rabia paralítica:** aproximadamente 20% de casos, presenta parálisis flácida progresiva, común en infecciones por murciélagos Progresión al coma y muerte por apnea secundaria a afectación del centro respiratorio. ## Diagnóstico ### Diagnóstico clínico Basado en antecedente de exposición y cuadro clínico característico. La hidrofobia cuando está presente es prácticamente patognomónica. El diagnóstico definitivo ante-mortem es difícil. ### Estudios complementarios - **Detección viral:** inmunofluorescencia directa en muestras de saliva, folículos pilosos de nuca, o biopsia de piel - **Anticuerpos:** detección en suero y líquido cefalorraquídeo - **Post-mortem:** identificación de cuerpos de Negri (inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas) en neuronas, especialmente en cuerno de Amón hippocampal, aunque su ausencia no descarta la enfermedad ### Diagnóstico diferencial Debe considerarse: otras encefalitis virales, tétanos, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, poliomielitis, epilepsia, malaria cerebral, psicosis aguda. ## Tratamiento **No existe tratamiento específico efectivo una vez establecidos los síntomas neurológicos.** La enfermedad se considera universalmente fatal tras el inicio de manifestaciones clínicas. Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional individualizado. ### Manejo post-exposición (pre-sintomático) Este es el único abordaje efectivo y debe iniciarse con máxima urgencia: 1. **Limpieza local:** lavado exhaustivo de la herida durante 15 minutos con agua y jabón, seguido de antisepsia con soluciones yodadas al 5%, cloruro de benzalconio al 1% o alcohol 40-70% 2. **Manejo de la herida:** debe evitarse la sutura primaria (el virus es anaerobio). Solo suturar si es indispensable para función, en zonas estéticas críticas, o heridas muy extensas (puntos separados 1-2 cm) 3. **Inmunoprofilaxis:** - **Inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG):** 20 UI/kg, infiltrando la mayor cantidad posible en la herida y alrededores, el resto por vía intramuscular. Administrar dentro de las primeras 24-48 horas - **Vacuna antirrábica:** esquema actual de 5 dosis (días 0, 3, 7, 14 y 28) por vía intramuscular en deltoides. En personas previamente vacunadas: solo 2 dosis de refuerzo (días 0 y 3), sin necesidad de inmunoglobulina 4. **Medidas adicionales:** considerar profilaxis antitetánica y antibióticos según características de la herida ### Precauciones con inmunoglobulina - No exceder dosis recomendada (puede interferir con respuesta vacunal) - No aplicar en mismo sitio que la vacuna - No se recomienda en personas previamente vacunadas ### Manejo del paciente sintomático Se han reportado protocolos experimentales de inducción al coma ("Protocolo de Milwaukee") con soporte intensivo, pero la evidencia de eficacia es limitada. Hasta 2016, solo 14 personas habían sobrevivido tras desarrollar síntomas, de miles de casos. El manejo es esencialmente de soporte y cuidados paliativos. ## Pronóstico La rabia es casi invariablemente fatal una vez que aparecen los síntomas neurológicos, con letalidad del 99.9%. Solo se han documentado casos aislados de supervivencia (14 casos hasta 2016), la mayoría tras protocolos experimentales agresivos. Un estudio en población peruana expuesta a mordeduras de murciélagos vampiros encontró que 7 de 73 personas no vacunadas tenían anticuerpos neutralizantes, sugiriendo posibles infecciones abortivas no documentadas con desarrollo de inmunidad natural, aunque esto requiere mayor investigación. Con profilaxis post-exposición adecuada (inmunoglobulina + vacuna) iniciada antes de los síntomas, la prevención es efectiva en prácticamente 100% de los casos. ## Prevención ### Prevención primaria - **Vacunación animal:** campañas masivas de vacunación canina (principal estrategia de salud pública) - **Control poblacional de animales domésticos** - **Educación comunitaria:** evitar contacto con animales silvestres o domésticos desconocidos ### Inmunización pre-exposición Recomendada para grupos de alto riesgo: - Personal de laboratorio que maneja virus - Veterinarios - Trabajadores con fauna silvestre - Viajeros a zonas endémicas con estancias prolongadas - Espeleólogos en áreas con murciélagos Esquema: 3 dosis (días 0, 7 y 21-28), con refuerzos según nivel de riesgo. ### Manejo del animal sospechoso - Perros y gatos: observación veterinaria por 10 días - Si el animal permanece sano durante este período, se descarta rabia - Si muere o es sacrificado: análisis cerebral para diagnóstico definitivo