Psoriasis

## Definición La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de origen autoinmune que se caracteriza por la aparición de lesiones eritematosas escamosas, con evolución impredecible y amplia variabilidad clínica. No es contagiosa, aunque puede presentar un componente hereditario. Puede afectar cualquier área cutánea, siendo más frecuente en codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbar y extremidades. La enfermedad también puede comprometer las uñas y, en algunos casos, las articulaciones. ## Epidemiología La prevalencia global se estima entre 2-3% de la población, con variaciones geográficas significativas. Es más frecuente en países alejados del ecuador. En Europa afecta aproximadamente al 1.5% de la población, mientras que en Estados Unidos alcanza el 4.6%. En contraste, las tasas son considerablemente menores en países africanos orientales, China (0.4%) e India (0.7%). Puede aparecer a cualquier edad, siendo menos frecuente en niños. El pico de incidencia ocurre entre los 20 y 55 años, y aproximadamente un tercio de los pacientes debutan antes de los 20 años. Afecta por igual a ambos sexos, aunque tiende a presentarse más precozmente en mujeres y en personas con antecedentes familiares. ## Etiología y Fisiopatología La psoriasis es una enfermedad multifactorial compleja de origen autoinmune, cuya etiología exacta permanece en gran parte desconocida. Se reconoce una predisposición genética que no explica completamente la patogénesis. La herencia es probablemente poligénica, con concordancia en gemelos monocigóticos del 60%. Se asocia con antígenos HLA-CW6 y HLA-DR7, entre otros. **Factores desencadenantes:** - **Infecciones:** Bacterianas (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), fúngicas o virales - **Fármacos:** Sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos, AINE, IECA, suspensión de corticosteroides - **Traumatismos:** Fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en piel sana traumatizada tras 7-14 días) - **Factores psicológicos:** Estrés emocional - **Factores climáticos:** Los climas fríos empeoran el cuadro, mientras que la exposición solar moderada suele mejorar los síntomas - **Factores dietéticos:** Gluten y alcohol - **Factores endocrinos:** Picos de incidencia en pubertad y menopausia La patogenia involucra hiperplasia epidérmica por aumento de la población germinativa e infiltrado inflamatorio dérmico. La inflamación está mediada por linfocitos T CD4+ que liberan citocinas proliferativas, estimulando la proliferación de células epidérmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular contra un autoantígeno aún desconocido. ## Manifestaciones Clínicas ### Lesiones Cutáneas La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa de tamaño variable, color rojo oscuro, bordes bien definidos y cubierta de escamas. El raspado de Brocq revela tres signos característicos: 1. **Signo de la mancha de cera:** Desprendimiento de múltiples escamas al raspar 2. **Fenómeno de la membrana epidérmica:** Película transparente bajo las escamas 3. **Signo de Auspitz:** Petequias por daño vascular papilar (ausente en formas invertida y pustulosa) Otros hallazgos incluyen el halo de Woronoff (halo hipocrómico perilesional) y el fenómeno de Köbner. ### Patrones de Presentación **Psoriasis en placas (vulgar):** Forma más frecuente. Placas de 1-30 cm, simétricas, localizadas principalmente en rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo. Pueden durar meses o años. **Psoriasis en gotas (guttata):** Lesiones pequeñas (<1 cm), a menudo pruriginosas, predominantes en tronco. Frecuente en niños y jóvenes, típicamente posterior a infección estreptocócica respiratoria. Generalmente autolimitada. **Psoriasis eritrodérmica:** Compromete >90% de la superficie corporal, afectando el estado general del paciente con fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico y déficit proteico. **Psoriasis pustulosa generalizada (Von Zumbusch):** Forma aguda e infrecuente. Aparición de pústulas estériles sobre placas eritematosas. Puede ser mortal sin tratamiento adecuado. **Psoriasis pustulosa localizada:** Incluye la forma palmoplantar (tipo Barber) y la acrodermatitis continua de Hallopeau (periungular). **Psoriasis invertida:** Afecta grandes pliegues cutáneos. Placas eritematosas brillantes, lisas, sin escamas, con posible fisura dolorosa. **Impétigo herpetiforme:** Forma pustulosa del embarazo, generalmente se resuelve postparto. ### Psoriasis Ungueal Entre 30-50% de los pacientes presenta alteraciones ungulares: - **Piqueteado (pitting):** Depresiones en la lámina ungueal (manifestación más común) - **Mancha de aceite:** Decoloración amarillenta desde la base - **Onicolisis:** Separación de la uña del lecho ungueal - **Hiperqueratosis subungueal:** Masa densa, pulverulenta y blanquecina - **Paroniquia psoriásica:** Lesiones eritematodescamativas periunguales ### Artropatía Psoriásica Aproximadamente 7% de los pacientes desarrollan afección articular, generalmente entre los 35-45 años. Los patrones incluyen formas oligoarticular asimétrica, similar a artritis reumatoide seronegativa, mutilante, interfalángica distal, periférica y espondilitis anquilosante. ### Enfermedades Asociadas Los pacientes presentan mayor riesgo de enfermedades autoinmunes gastrointestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca), síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, hígado graso no alcohólico, depresión y cáncer. ## Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la apariencia de las lesiones y la historia clínica. Los estudios de laboratorio generalmente no son útiles. En casos dudosos, puede realizarse biopsia cutánea, que mostrará hiperqueratosis paraqueratósica, abscesos de Munro-Saboureaud, adelgazamiento epidérmico suprapapilar con acantosis interpapilar, papilomatosis dérmica con capilares dilatados e infiltrados linfocitarios perivasculares. ### Diagnóstico Diferencial Varía según el patrón clínico e incluye eccema numular, linfoma cutáneo de células T, pitiriasis rosada, dermatofitosis, dermatitis seborreica, sífilis secundaria, entre otros. ## Tratamiento El tratamiento debe individualizarse según el patrón clínico, gravedad, extensión y circunstancias personales del paciente. Es fundamental establecer una buena relación médico-paciente y comprender que la curación completa generalmente no es posible. Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional considerando riesgos y beneficios. ### Medidas Generales - Exposición solar moderada (evitando horas centrales) - Baños en agua de mar o lodos - Hidratación cutánea adecuada - Dieta rica en vegetales, frutas y legumbres - Evitar alcohol, tabaco y carnes grasas - Manejo del estrés ### Tratamientos Tópicos Indicados para formas leves (<25% superficie corporal afectada): - **Emolientes y queratolíticos:** Hidratan y eliminan escamas - **Análogos de vitamina D:** Calcitriol, calcipotriol, tacalcitol (acción antiproliferativa) - **Corticosteroides tópicos:** Uso limitado en tiempo, para áreas delicadas - **Ditranol:** Potente reductor, puede causar irritación y pigmentación - **Retinoides tópicos:** Tazaroteno - **Breas:** Uso decreciente por olor e incomodidad ### Fototerapia Utilización de radiación UVB (especialmente banda estrecha 311 nm) o fotoquimioterapia PUVA (psoralenos + UVA). Efectiva excepto en formas pustulosas y eritrodérmica. El uso prolongado aumenta riesgo de cáncer cutáneo. ### Tratamientos Sistémicos Reservados para casos graves, incapacitantes o resistentes: - **Metotrexato:** Muy eficaz, especialmente en artropatía. Requiere monitoreo por toxicidad medular y hepática - **Acitretino:** Retinoide teratogénico, requiere anticoncepción durante y dos años postratamiento - **Ciclosporina A:** Inhibidor de linfocitos T CD4. Requiere control de función renal y presión arterial - **Inmunomoduladores biológicos:** Etanercept, adalimumab (anti-TNF-α). Reservados para casos refractarios por riesgo de infecciones graves **Nota:** No se recomiendan corticoides orales por riesgo de desencadenar psoriasis pustulosa mortal. ### Medidas Dietéticas Aunque muchos dermatólogos subestiman el rol de la nutrición, ciertas intervenciones pueden ser beneficiosas en grupos específicos: - **Ácidos grasos omega-3:** Evidencia mixta sobre beneficio - **Dieta sin gluten:** Puede beneficiar pacientes con anticuerpos de enfermedad celíaca positivos - **Restricción calórica:** En obesos puede mejorar respuesta a tratamientos - **Suplementación:** Vitamina D (en casos de deficiencia), vitamina B12, selenio (combinado con antioxidantes) - **Evitar alcohol:** Empeora pronóstico y puede reducir efectividad terapéutica ## Pronóstico La psoriasis presenta evolución impredecible con períodos de remisión y exacerbación de duración variable. Hasta 80% de los pacientes la padecen toda la vida, de manera intermitente o continua. Las formas eritrodérmica y pustulosa generalizada son las más graves y potencialmente letales. La psoriasis ungueal suele ser refractaria al tratamiento. Los pacientes con psoriasis severa presentan esperanza de vida reducida y mayor riesgo cardiovascular. Las comorbilidades físicas y emocionales impactan significativamente el desarrollo social y económico, afectando relaciones de pareja, sexualidad y capacidad laboral. El estigma asociado puede provocar aislamiento social y deterioro en la calidad de vida. El riesgo de cáncer cutáneo aumenta en pacientes que reciben >250 sesiones de PUVA o tratamientos prolongados con metotrexato o ciclosporina en dosis altas.