Prematuridad

La prematuridad se define como el nacimiento que ocurre antes de completar las 37 semanas de gestación (menos de 259 días desde el primer día del último período menstrual), según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El código ICD-10 P07.30 corresponde específicamente a la prematuridad no especificada, es decir, cuando no se detalla el grado exacto de prematuridad. Se subclasifica en: prematuridad extrema (menos de 28 semanas), muy prematura (28 a menos de 32 semanas), moderadamente prematura (32 a menos de 34 semanas) y prematuridad tardía (34 a menos de 37 semanas). Esta condición importa clínicamente porque los órganos del neonato —en especial pulmones, cerebro, intestino y riñones— no han completado su maduración, lo que genera una cascada de complicaciones orgánicas multisistémicas. Es la causa más frecuente de muerte neonatal en países de ingresos altos y la segunda causa global de muerte en menores de 5 años. Además, los sobrevivientes enfrentan secuelas neurológicas, respiratorias y del desarrollo que persisten hasta la edad adulta.

Según el informe de la OMS (2023), aproximadamente 13,4 millones de nacimientos prematuros ocurrieron en 2020, lo que representa el 9,9% de todos los nacimientos vivos a nivel mundial. La mayor carga se concentra en Asia meridional (especialmente India y Pakistán) y África subsahariana, que en conjunto representan más del 65% de los casos globales. En América Latina y el Caribe, la prevalencia oscila entre el 7% y el 12% según el país; Brasil reporta las cifras más elevadas de la región con aproximadamente 11,7% (OMS, 2020). En Estados Unidos, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reportó una tasa de prematuridad del 10,4% en 2022, con mayor frecuencia en recién nacidos de madres afroamericanas (14,6%) en comparación con madres blancas no hispanas (9,4%), evidenciando una marcada disparidad racial y socioeconómica. En cuanto al sexo, el neonato masculino presenta mayor riesgo de complicaciones graves por prematuridad comparado con el femenino, aunque la incidencia del parto prematuro no difiere significativamente por sexo del producto. La prematuridad tardía (34-36 semanas) representa el subgrupo más frecuente (aproximadamente el 70% de todos los partos prematuros). La mortalidad neonatal asociada disminuye significativamente con la edad gestacional: supera el 50% antes de las 24 semanas y desciende a menos del 5% después de las 32 semanas en centros con recursos adecuados.

La etiología de la prematuridad es multifactorial. Se reconocen cuatro grandes vías fisiopatológicas de activación del parto prematuro: infección/inflamación, isquemia uteroplacentaria, sobredistensión uterina y activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal. Los factores de riesgo se clasifican en maternos, fetales y placentarios. Entre los factores maternos se destacan: antecedente de parto prematuro previo (riesgo relativo 2,5-5), gestación múltiple, infecciones genitourinarias (vaginosis bacteriana, infección por estreptococo del grupo B, corioamnionitis), anomalías uterinas (útero bicorne, miomas submucosos), incompetencia cervical, tabaquismo, consumo de sustancias psicoactivas, desnutrición, intervalo intergenésico corto (menos de 18 meses), edad materna extrema (menor de 17 o mayor de 35 años), nivel socioeconómico bajo, estrés psicosocial crónico y patologías maternas como preeclampsia, diabetes gestacional e hipotiroidismo no controlado. Entre los factores fetales y placentarios: anomalías cromosómicas fetales, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y polihidramnios. En aproximadamente el 25-40% de los casos el parto prematuro es de causa iatrogénica (indicación médica por riesgo materno o fetal), denominado prematuridad indicada o tardío. El resto corresponde al parto prematuro espontáneo, que incluye ruptura prematura de membranas (30%) y trabajo de parto prematuro idiopático.

La fisiopatología de la prematuridad involucra la activación prematura de mecanismos normalmente reservados para el parto a término. A nivel molecular, la vía inflamatoria es central: infecciones ascendentes desde la vagina (frecuentemente por Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella) estimulan la producción de citocinas proinflamatorias —interleucina-1β (IL-1β), IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)— en el corion, el amnios y la decidua. Estas citocinas activan la ciclooxigenasa-2 (COX-2), incrementando la síntesis de prostaglandinas E2 y F2α, que promueven la contractilidad uterina, la maduración cervical por degradación de colágeno mediada por metaloproteasas de matriz (MMP-8, MMP-9), y la ruptura de membranas. A nivel celular, los neutrófilos y macrófagos infiltran el tejido decidual y corioamniótico, perpetuando la respuesta inflamatoria. La isquemia uteroplacentaria —asociada a trombofilias, hipertensión o insuficiencia placentaria— activa el sistema renina-angiotensina local y eleva el factor liberador de corticotropina placentario (CRH), que estimula prematuramente el eje HPA fetal, aumentando cortisol fetal y DHEA-S, que a su vez incrementan la producción de estrógenos placentarios. Esto desencadena la síntesis de receptores de oxitocina en el miometrio, favoreciendo las contracciones uterinas. A nivel tisular, la sobredistensión uterina (gemelaridad, polihidramnios) activa canales de estiramiento mecanosensibles en el miometrio, regulando al alza la expresión de proteínas asociadas a la contracción (conexina-43, receptores de oxitocina). A nivel sistémico, el neonato prematuro presenta inmadurez de múltiples órganos: pulmones con déficit de surfactante (mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria), cerebro con matriz germinal vulnerable a hemorragia, intestino con barrera inmunológica inmadura (riesgo de enterocolitis necrosante), e inmunidad innata y adaptativa deficiente (riesgo de sepsis neonatal). La termorregulación deficiente por escasez de tejido adiposo pardo y la piel permeable agravan el estado clínico del prematuro.

La presentación clínica del recién nacido prematuro depende fundamentalmente de la edad gestacional al nacimiento y del peso. La presentación típica incluye un neonato con peso inferior a 2.500 g (bajo peso al nacer), talla y perímetro cefálico reducidos para los estándares a término. Los signos físicos característicos son: piel delgada, gelatinosa, eritematosa o translúcida con vasos visibles, abundante vérnix caseosa y lanugo, escaso tejido celular subcutáneo, pabellones auriculares blandos con escaso cartílago, mamas con tejido glandular mínimo o ausente, genitales inmaduros (testículos no descendidos en varones, labios mayores que no cubren los menores en mujeres), uñas blandas que no alcanzan el borde distal del dedo, y reflejos primitivos débiles o ausentes (succión, búsqueda, Moro). Respiratoriamente, el neonato prematuro puede presentar apneas de la prematuridad (cese de respiración mayor a 20 segundos), dificultad respiratoria con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm), quejido espiratorio, aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, y cianosis —signos característicos del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) por deficiencia de surfactante. Neurológicamente, se observa hipotonía generalizada, llanto débil e irritabilidad. La inestabilidad térmica se manifiesta como hipotermia (temperatura axilar menor a 36,5 °C) en ausencia de fuente de calor externa. La hipoglucemia (glucemia menor a 45 mg/dL) es frecuente en las primeras horas de vida por reservas de glucógeno insuficientes. Las presentaciones atípicas incluyen sepsis de presentación sutil (solo con inestabilidad térmica o hipoglucemia sin focalidad), enterocolitis necrosante inicial (con distensión abdominal leve y restos gástricos), y hemorragia intraventricular silenciosa diagnosticada solo por ecografía craneal. En prematuros tardíos (34-36 semanas) la clínica puede ser engañosamente similar a la del neonato a término, con ictericia neonatal más prolongada, dificultades en la alimentación y riesgo aumentado de complicaciones que pueden pasar inadvertidas.

El diagnóstico de prematuridad es fundamentalmente clínico y se confirma mediante la determinación precisa de la edad gestacional. El estándar de referencia (gold standard) para establecer la edad gestacional es la ecografía obstétrica del primer trimestre (semanas 10-13+6), con una precisión de ±5-7 días. En ausencia de ecografía temprana, se utiliza la fecha de última menstruación (FUM) confiable. Posnatalmente, la edad gestacional se estima mediante el examen físico neonatal con escalas validadas. La escala de Ballard Modificada (New Ballard Score) evalúa 6 criterios neuromusculares (postura, ángulo de la muñeca, retroceso del brazo, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, talón-oreja) y 6 criterios físicos (piel, lanugo, superficie plantar, mama, ojo/oreja, genitales), con una precisión de ±2 semanas. La escala de Capurro (B o C) es una alternativa ampliamente utilizada en Latinoamérica que evalúa 5 criterios físicos (textura de la piel, forma del pabellón auricular, glándula mamaria, pliegues plantares, formación del pezón) más la respuesta al sonido en la versión C, con precisión de ±1 semana. Evaluación diagnóstica complementaria en el neonato prematuro: Laboratorio: hemograma completo con diferencial (evaluar sepsis), hemocultivo si hay sospecha de infección, glicemia capilar seriada (detectar hipoglucemia), bilirrubina sérica total y directa (hiperbilirrubinemia), gasometría arterial o capilar (evaluar estado ácido-base e insuficiencia respiratoria), electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio), proteína C reactiva y procalcitonina (marcadores de infección). Imagen: Radiografía de tórax anteroposterior: patrón reticulogranular difuso con broncograma aéreo en SDR; ecografía craneal transfontanelar: estándar para detección de hemorragia intraventricular (clasificación de Papile: grados I-IV) y leucomalacia periventricular; ecografía abdominal si se sospecha enterocolitis necrosante. Ecocardiografía neonatal funcional: para detectar persistencia del conducto arterioso (PCA) hemodinámicamente significativa. Monitoreo continuo: saturometría de pulso, monitoreo cardiorrespiratorio, temperatura axilar y control de diuresis. La clasificación por peso al nacer complementa la clasificación por edad gestacional: bajo peso al nacer (BPN): menos de 2.500 g; muy bajo peso al nacer (MBPN): menos de 1.500 g; extremadamente bajo peso al nacer (EBPN): menos de 1.000 g.

El diagnóstico diferencial de la prematuridad en sí misma es sencillo cuando se conoce la edad gestacional. Sin embargo, las complicaciones del prematuro deben diferenciarse de otras entidades: 1. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) vs taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN): La TTRN se presenta en neonatos a término o prematuros tardíos, con taquipnea sin quejido ni cianosis marcada, y resolución en 24-72 horas; la radiografía muestra líquido en cisuras y parahiliar, sin patrón reticulogranular. El SDR es más grave, progresivo y responde a surfactante. 2. SDR vs síndrome de aspiración de meconio (SAM): El SAM ocurre en neonatos a término o postérmino con líquido amniótico meconial, con imagen radiológica de infiltrados gruesos irregulares y atelectasias. 3. Sepsis neonatal de inicio temprano vs SDR: Ambas pueden cursar con dificultad respiratoria; la sepsis se asocia a fiebre o hipotermia, inestabilidad hemodinámica, leucocitosis o leucopenia, PCR elevada y hemocultivo positivo. 4. Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) vs hemorragia intraventricular (HIV): La EHI predomina en neonatos a término con antecedente de asfixia perinatal; la HIV es característica del prematuro extremo, diagnosticada por ecografía craneal. 5. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) vs prematuridad: El neonato con RCIU puede nacer a término pero con peso y talla bajos; la ecografía fetal seriada y el doppler umbilical son clave para la diferenciación prenatal. 6. Hipoglucemia neonatal de otras etiologías: hiperinsulinismo, errores innatos del metabolismo, hijo de madre diabética. 7. Enterocolitis necrosante (ECN) vs íleo meconial: El íleo meconial ocurre predominantemente en neonatos con fibrosis quística; la ECN se confirma por imagen con neumatosis intestinal. 8. Persistencia del conducto arterioso (PCA) vs cardiopatía congénita estructural: diferenciables por ecocardiografía.

El manejo del neonato prematuro debe iniciarse en sala de partos y continuar en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Las guías de referencia incluyen las del National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2023), la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), la American Academy of Pediatrics (AAP) y la European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI). ESTABILIZACIÓN INICIAL (Reanimación Neonatal — Protocolo ILCOR/AAP): Proporcionar calor (incubadora o cuna radiante precalentada), secado y estimulación táctil. Cubrir con bolsa de polietileno sin secar si es menor de 32 semanas (previene hipotermia). Administrar oxígeno suplementario titulado con saturómetro (objetivo SpO2 90-95%). Soporte ventilatorio según necesidad: CPAP nasal (presión positiva continua en vía aérea) como primera línea en SDR leve-moderado (presión 5-8 cmH2O, FiO2 titulada). Ventilación mecánica invasiva si fracasa el CPAP o hay apnea grave. SURFACTANTE EXÓGENO: Indicado en SDR confirmado (preferiblemente en menos de 2 horas de vida). Se prefiere la administración menos invasiva (LISA/MIST: Less Invasive Surfactant Administration) en neonatos con CPAP. Dosis: Poractant alfa (Curosurf): 200 mg/kg/dosis intratraqueal como dosis inicial; dosis subsiguientes de 100 mg/kg si persiste SDR (máximo 3 dosis). Beractant (Survanta): 100 mg/kg/dosis. CORTICOSTEROIDES ANTENATALES: Betametasona 12 mg intramuscular (IM) cada 24 horas por 2 dosis (o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis) administrada a la madre entre las 24 y 34 semanas cuando se anticipa parto prematuro en las próximas 7 días (ACOG Practice Bulletin 2021). Reducen significativamente SDR, HIV y mortalidad neonatal. TOCOLÍTICOS (tratamiento materno para prolongar gestación): Nifedipino 20 mg vía oral como dosis de carga, luego 10-20 mg cada 4-6 horas (primera línea según NICE 2022). Atosibán: 6,75 mg IV en bolo, luego infusión continua (segunda línea). Indometacina 50 mg rectal (uso más limitado por efectos fetales). Objetivo: prolongar gestación 48-72 horas para administrar corticosteroides. PROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO: Sulfato de magnesio 4 g IV en 20-30 minutos (carga), luego 1 g/hora hasta el parto, indicado antes de las 32 semanas como neuroprotección fetal (reduce parálisis cerebral en un 30-40%). ANTIBIÓTICOS: En caso de ruptura prematura de membranas: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas, seguido de Amoxicilina + Eritromicina oral por 5 días (protocolo ORACLE). MANEJO NUTRICIONAL: Nutrición parenteral precoz (dentro de las primeras 24 horas) con aminoácidos (mínimo 1,5-2 g/kg/día desde el día 1) y lípidos. Alimentación enteral trófica con leche materna propia o donada desde las primeras 24-48 horas si la condición clínica lo permite. MANEJO TÉRMICO: Temperatura de incubadora ajustada para mantener temperatura corporal 36,5-37,5 °C. Método canguro (contacto piel a piel) tan pronto como la condición clínica lo permita, especialmente en prematuros estables mayores de 28 semanas. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA): Ibuprofeno IV (primera línea en muchos centros): 10 mg/kg/dosis inicial, luego 5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Paracetamol IV: 15 mg/kg cada 6 horas por 3-7 días (alternativa con menos efectos adversos gastrointestinales). Cierre quirúrgico o por cateterismo en casos refractarios. APNEA DE LA PREMATURIDAD: Cafeína base 20 mg/kg IV como dosis de carga, luego 5-10 mg/kg/día vía oral o IV (estándar de referencia según ensayo CAP Trial).

El pronóstico de la prematuridad está directamente relacionado con la edad gestacional al nacimiento y el peso. La supervivencia es menor al 10% antes de las 22 semanas, del 30-50% a las 23 semanas, del 50-70% a las 24 semanas y supera el 90% después de las 28 semanas en centros con UCIN de tercer nivel. Los neonatos menores de 28 semanas o con EBPN presentan mayor riesgo de: displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía del prematuro (ROP), leucomalacia periventricular, parálisis cerebral, deterioro cognitivo, déficit auditivo y visual, y síndrome de intestino corto post-ECN. El ensayo EPICure (Reino Unido) demostró que el 50% de los sobrevivientes menores de 26 semanas presentaban algún grado de discapacidad a los 6 años. Factores de buen pronóstico incluyen: sexo femenino, corticosteroides antenatales completos, nacimiento en centro de tercer nivel y ausencia de infección. Factores de mal pronóstico: HIV grado III-IV, ECN quirúrgica, sepsis nosocomial, DBP grave y RCIU concomitante. La neuroplasticidad y la intervención temprana en programas de seguimiento del desarrollo mejoran los resultados a largo plazo.

La prevención primaria incluye: control prenatal temprano y sistemático, identificación y tratamiento de infecciones genitourinarias, espaciado intergenésico adecuado (mínimo 18 meses), suspensión del tabaco y sustancias psicoactivas, y optimización de condiciones socioeconómicas. La prevención secundaria se basa en: cerclaje cervical en mujeres con antecedente de parto prematuro e insuficiencia cervical documentada (longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas), progesterona micronizada vaginal (200 mg/noche) en gestantes con cuello corto (menor de 25 mm) entre las 16-34 semanas para reducir el riesgo de recurrencia (evidencia de ensayos PROCH, OPPTIMUM y metaanálisis Cochrane), y antibioticoterapia ante vaginosis bacteriana o corioamnionitis. La prevención terciaria comprende: administración de corticosteroides antenatales, traslado in utero a centros de tercer nivel cuando se anticipa parto prematuro, y manejo en UCIN especializada. El cribado de longitud cervical universal por ecografía transvaginal entre las 18-24 semanas está recomendado en poblaciones de alto riesgo.

Las complicaciones agudas del prematuro incluyen: síndrome de dificultad respiratoria (SDR) por déficit de surfactante, apnea de la prematuridad, persistencia del conducto arterioso (PCA), hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrosante (ECN), sepsis neonatal temprana y tardía, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia y anemia de la prematuridad. Las complicaciones crónicas comprenden: displasia broncopulmonar (DBP, definida como requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual), retinopatía del prematuro (ROP, clasificada en 5 estadios), hipoacusia neurosensorial, parálisis cerebral (especialmente diplejía espástica), deterioro cognitivo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), alteraciones del lenguaje y del comportamiento, y síndrome de intestino corto post-resección quirúrgica por ECN. El seguimiento multidisciplinario (neonatología, neurología pediátrica, oftalmología, fisioterapia, audiología y psicología) es esencial para detección y manejo precoz de secuelas. El cribado de ROP se realiza con oftalmoscopía indirecta a partir de las 4 semanas de vida o a las 31 semanas de edad gestacional corregida, lo que ocurra después.

Los padres y cuidadores de un bebé prematuro deben conocer los siguientes aspectos fundamentales: El bebé prematuro necesita tiempo adicional para madurar fuera del útero; esto es normal y esperado. Es importante mantener la temperatura del bebé abrigado y aplicar el método canguro (piel a piel) tan pronto como el médico lo indique, ya que favorece el desarrollo cerebral, la temperatura corporal y el vínculo afectivo. La leche materna es el mejor alimento para el bebé prematuro; aunque al inicio no pueda mamar directamente, la extracción y conservación de la leche es posible y muy beneficiosa. Es fundamental asistir puntualmente a todas las consultas de seguimiento (oftalmología, audiología, neurología pediátrica) indicadas por el equipo médico. Signos de alarma que requieren consulta inmediata: dificultad para respirar, coloración azulada de labios o uñas, fiebre o temperatura corporal baja, rechazo del alimento, convulsiones, llanto inconsolable o ausencia de llanto, y distensión abdominal. Completar el calendario de vacunación según la edad cronológica del bebé (no la edad corregida) es indispensable para prevenir infecciones graves.