Porfirias

## Definición Las porfirias constituyen un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos, generalmente hereditarios, causados por deficiencia de enzimas que participan en la biosíntesis del grupo hemo, el componente esencial de la hemoglobina. Estas deficiencias enzimáticas producen sobreproducción y acumulación de porfirinas y sus precursores (ácido delta-aminolevulínico y porfobilinógeno), principalmente en hígado y médula ósea. ## Epidemiología La prevalencia varía según el tipo de porfiria y la región geográfica. La porfiria aguda intermitente (PAI) muestra una prevalencia estimada de 1-2 por cada 15,000 habitantes, con mayor frecuencia en Suecia (1/1,000). La porfiria cutánea tarda (PCT) es la más frecuente en varios países, con prevalencia de 1.24 por 1,000 habitantes en algunas regiones. La porfiria eritropoyética congénita (PEC) es extremadamente rara, con 200-300 casos reportados mundialmente. La protoporfiria eritropoyética (PPE) tiene una prevalencia entre 1/75,000 y 1/200,000. ## Etiología y fisiopatología Cada tipo de porfiria resulta de deficiencia específica de una de las siete enzimas involucradas en la síntesis del grupo hemo. La clasificación se basa en el tejido donde predomina el defecto: **Porfirias hepáticas:** incluyen PAI, PCT, coproporfiria hereditaria (CPH) y porfiria variegata (PV). La mayoría presenta herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, excepto la porfiria de Doss (autosómica recesiva). **Porfirias eritropoyéticas:** incluyen PEC y PPE, donde el defecto predomina en médula ósea. La expresión clínica requiere generalmente factores desencadenantes además del defecto genético. La mayoría de portadores permanece asintomática durante toda la vida. ## Manifestaciones clínicas ### Porfirias agudas Las crisis agudas representan urgencias médicas que reflejan disfunción global del sistema nervioso: - **Sistema nervioso autónomo:** dolor abdominal intenso (a menudo irradiado a región lumbar y muslos), náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo, hipertensión, taquicardia, sudoración - **Sistema nervioso periférico:** neuropatía sensitivomotora, que puede comprometer musculatura respiratoria en casos graves - **Sistema nervioso central:** ansiedad marcada, confusión, insomnio, alucinaciones, convulsiones, alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hiponatremia) La PAI es la forma aguda más frecuente, afectando predominantemente mujeres entre 20-45 años. Las crisis pueden relacionarse con el período premenstrual. ### Porfirias cutáneas La PCT se manifiesta con fotosensibilidad y lesiones dérmicas de inicio tardío (40-50 años), incluyendo ampollas, erosiones, hiperfragilidad cutánea en áreas expuestas (especialmente dorso de manos), cicatrices hiper o hipopigmentadas e hipertricosis. Frecuentemente asocia hepatopatía. La PEC presenta síntomas desde los primeros meses de vida: orina rojiza ("vino tinto"), fotosensibilidad extrema con lesiones mutilantes que pueden causar esclerodermia, retracciones y destrucciones óseas. La eritrodoncia (dientes de coloración oscura) es característica. Puede asociar anemia hemolítica. ### Porfirias mixtas La PV y CPH pueden manifestarse con crisis agudas, síntomas cutáneos, o ambos. La PV, común en población sudafricana, presenta un patrón clínico variable. La CPH muestra predominio de síntomas agudos, con manifestaciones cutáneas en menos del 15% de pacientes. ## Diagnóstico El diagnóstico requiere alta sospecha clínica debido a baja prevalencia y presentación variable. Elementos orientadores incluyen: **Hallazgos clínicos:** - Orina rojiza o color vino tinto (no siempre presente) - Dolor abdominal inexplicado, especialmente en mujeres jóvenes - Antecedentes familiares - Lesiones cutáneas con fotosensibilidad **Estudios de laboratorio:** Para porfirias agudas: - Test de Hoesch: detecta porfobilinógeno urinario elevado (negativo prácticamente descarta crisis aguda) - Cuantificación de ALA y PBG en orina (elevados durante crisis) - Porfirinas fecales (elevadas en PV y CPH) Para porfirias cutáneas: - Barrido fluorimétrico plasmático (detecta porfirinas acumuladas) - Porfirinas en orina, plasma e hígado - Determinación del pico de fluorescencia característico en plasma (PV) **Confirmación diagnóstica:** - Medición de actividad enzimática específica - Estudios genéticos para identificar mutaciones - Estudio familiar de portadores asintomáticos (importante para prevención) ## Tratamiento El manejo requiere individualización y supervisión por especialistas experimentados. ### Porfirias agudas La crisis aguda constituye urgencia médica que requiere hospitalización inmediata: 1. **Arginato de hemina intravenoso:** tratamiento específico de elección (3-4 mg/kg/día durante 4 días consecutivos), corrige el déficit de hemo y regula ALA-sintetasa 2. **Infusión de glucosa:** dosis altas por vía venosa, reprime ALA-sintetasa aunque con respuesta variable 3. **Betabloqueantes:** controlan hiperactividad simpática 4. **Tratamiento sintomático:** analgesia apropiada, antieméticos, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas (especial atención a hiponatremia) La cimetidina ha mostrado eficacia en algunos casos. Para profilaxis de crisis menstruales, se ha evaluado el uso de análogos de GnRH y anticonceptivos orales bajo supervisión estricta. ### Porfirias cutáneas **PCT:** flebotomías repetidas (inicialmente semanales, luego mensuales) o cloroquina en dosis bajas prolongadas. Abstinencia absoluta de alcohol. Manejo de hepatopatías asociadas, especialmente hepatitis C. **PEC:** protección estricta de luz solar, betacarotenos, transfusiones según necesidad, carbón activado oral. El trasplante de médula ósea ha mostrado éxito en casos seleccionados. La terapia génica representa una esperanza futura. **PPE:** betacarotenos para reducir fotosensibilidad, ácidos biliares para prevenir acumulación hepática de protoporfirina, protección solar estricta. ### Medidas generales - Evitar fármacos porfirinogénicos (barbitúricos, carbamazepina, sulfonamidas, entre muchos otros) - Corrección de deficiencias (hierro, magnesio, ácido fólico, vitamina B12) - Protección solar rigurosa en formas cutáneas - Nunca automedicación ## Pronóstico Varía según el tipo y manejo: - La mayoría de portadores genéticos permanece asintomática - Las crisis agudas tratadas precozmente tienen evolución generalmente favorable - El retraso diagnóstico puede causar complicaciones neurológicas graves, incluyendo parálisis respiratoria y motora con secuelas permanentes - La PCT puede remitir con tratamiento adecuado y eliminación de factores precipitantes - La PEC tiene pronóstico reservado por lesiones mutilantes progresivas - La hepatopatía en PPE ocurre en aproximadamente 1% de casos ## Prevención **Estrategias fundamentales:** 1. **Identificación de portadores:** diagnóstico confirmado mediante estudios genéticos y familiares 2. **Educación del paciente:** conocimiento de factores desencadenantes y medidas preventivas 3. **Identificación médica:** uso de tarjeta/placa de alerta médica indicando tipo de porfiria 4. **Lista de medicamentos seguros:** actualizada y disponible siempre 5. **Protección solar:** en porfirias cutáneas, uso de ropa protectora, filtros solares de amplio espectro, filtros amarillos en ventanas/vehículos 6. **Evitar desencadenantes:** fármacos contraindicados, alcohol, ayuno prolongado, estrés excesivo, tabaco 7. **Planificación quirúrgica:** coordinación con anestesiólogos informados, evitar anestésicos porfirinogénicos 8. **Asesoramiento genético:** especialmente importante en formas severas y antes de planificar embarazos La información adecuada y el seguimiento por equipos especializados son fundamentales para prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida. Ante cualquier duda sobre medicamentos, procedimientos o síntomas nuevos, debe consultarse con especialistas en porfirias antes de tomar decisiones terapéuticas.

Las porfirias presentan manifestaciones heterogéneas según tipo. En porfirias agudas (PAI, CPH, PV): dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia, hipertensión, neuropatía sensitivomotora, confusión, convulsiones e hiponatremia. Desencadenantes: fármacos (barbitúricos, sulfonamidas), estrés, ayuno, menstruación, infecciones. En porfirias cutáneas (PCT, PEC, PPE): fotosensibilidad con lesiones ampollosas, hiperpigmentación, hipoplasia ungueal, alopecia, fragilidad cutánea. Examen físico evidencia crisis autonómica (autonomía paradójica), taquicardia, hipertensión, parálisis ascendente en casos severos. Factores riesgo: sexo femenino, edad 20-45 años, estrés psicoemocional, fármacos inductores de citocromo P450.

Diagnóstico en porfirias agudas: determinación de ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG) en orina de 24 horas elevados durante crisis. En remisión: PBG urinario normal puede no descartar. Pruebas complementarias: porfirias eritropoyéticas (fluorescencia roja en eritrocitos, porfirinas en heces), PCT (porfirinas tipo III en orina/heces), PPE (protoporfirina en eritrocitos). Secuenciación génica confirma variante causal. Criterios diagnósticos: elevación 5-10 veces de precursores durante episodio agudo. Biopsia hepática en PCT demuestra depósitos porfirínicos.

1. Abdomen agudo quirúrgico: dolor abdominal similar pero sin elevación de PBG/ALA urinario ni neuropatía periférica. 2. Intoxicación por plomo: neuropatía y abdominalgia, diferencia basada en antecedente ocupacional y niveles séricos de plomo. 3. Porfiria versus epilepsia primaria: convulsiones en porfiria van precedidas de síntomas autonómicos/psiquiátricos y alteraciones hidroelectrolíticas. 4. Psicosis primaria: confusión/alucinaciones sin dolor abdominal ni disfunción autonómica concurrente. 5. Porfirias entre sí: PAI (solo precursores), PCT (porfirinas totales en orina), PPE (protoporfirina eritrocitaria): diferenciación bioquímica esencial.

Primera línea porfirias agudas: hemina intravenosa 3-4 mg/kg/día durante 3-4 días (inhibe síntesis de ALA-sintetasa). Soporte: dextrosa hipertónica IV (40-50 g/día) para suprimir síntesis porfirín, hidratación generosa evitando hipohidremia. Corrección de electrolitos (especialmente sodio). Analgesia con acetaminofén o codeína (evitar NSAIDs/barbitúricos). Profilaxis: identificar/eliminar desencadenantes, asesoramiento genético, lista médica de fármacos contraindicados. Segunda línea: givosiran (terapia génica antisense) en PAI recurrente (inyección subcutánea mensual). Derivación a especialista (gastroenterología/neurología): neuropatía persistente, crisis recurrentes, sospecha PEC/PPE, complicaciones hepáticas. ICD-10: E80.2