Peritonitis

## Definición La peritonitis es un proceso inflamatorio del peritoneo —la membrana serosa que recubre internamente la pared abdominal y la mayoría de las vísceras abdominales— secundario a infección bacteriana o irritación química. Puede presentarse de forma localizada o generalizada, con curso agudo o crónico, y constituye una emergencia médica que puede derivar en complicaciones graves como fallo multiorgánico y muerte. ## Etiología y fisiopatología ### Clasificación etiológica La peritonitis se clasifica según diferentes criterios: **Por su extensión:** - **Localizada:** compromete únicamente un sector específico de la cavidad peritoneal - **Generalizada:** afecta a todo el peritoneo, con mayor gravedad clínica **Por su origen:** - **Séptica:** la más frecuente, causada por procesos infecciosos - **Aséptica:** sin componente infeccioso inicial, provocada por sustancias irritantes como preparaciones químicas terapéuticas o bilis extravasada hacia la cavidad peritoneal (peritonitis biliar) **Por tiempo de evolución:** - **Aguda:** inicio brusco, la forma más común (por ejemplo, secundaria a apendicitis perforada) - **Crónica:** instalación insidiosa con deterioro progresivo durante semanas o meses (como la peritonitis tuberculosa) ### Causas principales La etiología más frecuente es la perforación de vísceras huecas, incluyendo: - Apendicitis aguda perforada - Perforación gástrica - Diverticulitis con perforación - Colecistitis perforada ### Mecanismo fisiopatológico En condiciones normales, la cavidad peritoneal contiene aproximadamente 100 ml de líquido lubricante. Cuando un estímulo nocivo (infeccioso o no) actúa sobre el peritoneo, desencadena una respuesta inflamatoria que transforma su superficie lisa en una granulosa y opaca. El organismo intenta limitar el daño mediante mecanismos de aislamiento, formando ocasionalmente un plastrón —una barrera de fibrina que rodea el foco inflamatorio— impidiendo su expansión. Sin embargo, cuando estos mecanismos fallan, la inflamación se extiende y se desarrolla una peritonitis generalizada. Esta progresión puede ocasionar: - Alteraciones del medio interno - Hipovolemia y deshidratación - Desbalances electrolíticos - Choque séptico - Muerte por complicaciones sistémicas ## Manifestaciones clínicas Las características clínicas varían según el tipo de peritonitis. En la peritonitis aguda de origen infeccioso por perforación visceral —la presentación más habitual— el cuadro incluye: **Síntoma cardinal:** - Dolor abdominal de inicio súbito, que puede ser generalizado o localizado según la ubicación del proceso patológico **Manifestaciones asociadas:** - Náuseas y vómitos - Contractura de la pared abdominal (defensa muscular involuntaria) - Fiebre - Taquicardia - Íleo paralítico (parálisis intestinal) - Hipotensión en casos avanzados La intensidad y combinación de estos signos y síntomas dependen de la extensión del compromiso peritoneal, el tiempo de evolución y la capacidad de respuesta del huésped. ## Diagnóstico Aunque el contenido original no detalla los procedimientos diagnósticos, el diagnóstico de peritonitis se basa fundamentalmente en: - Evaluación clínica compatible con el cuadro descrito - Hallazgos al examen físico (abdomen agudo quirúrgico) - Estudios complementarios según disponibilidad y contexto clínico El reconocimiento temprano de los signos y síntomas es crucial para el manejo oportuno y la prevención de complicaciones. ## Tratamiento El manejo de la peritonitis no es uniforme y debe individualizarse según su etiología y características específicas. Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional considerando la presentación particular de cada caso. ### Peritonitis infecciosas secundarias Las peritonitis secundarias a perforación de vísceras huecas (apendicitis aguda, perforación gástrica, diverticulitis perforada o colecistitis perforada) requieren manejo quirúrgico mediante laparotomía. El objetivo es controlar la fuente de contaminación, drenar colecciones y lavar la cavidad peritoneal. ### Peritonitis específicas - **Peritonitis tuberculosa:** tratamiento con esquema antibiótico específico antituberculoso - **Peritonitis bacteriana espontánea:** manejo con antibióticos por vía intravenosa sin necesidad de cirugía ### Medidas generales Independientemente del tipo específico, frecuentemente son necesarias medidas de soporte: - Hidratación mediante soluciones intravenosas - Analgesia apropiada - Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas - Soporte hemodinámico cuando se requiera El tratamiento antibiótico empírico debe cubrir los patógenos más probables según el origen de la peritonitis, ajustándose posteriormente según cultivos y antibiograma cuando estén disponibles. ## Pronóstico El pronóstico de la peritonitis depende de múltiples factores, incluyendo: - Extensión del compromiso peritoneal (localizada versus generalizada) - Rapidez del diagnóstico e inicio del tratamiento - Causa subyacente - Condición general del paciente y comorbilidades La peritonitis generalizada presenta mayor gravedad y riesgo de complicaciones sistémicas, pudiendo evolucionar a fallo multiorgánico y muerte si no se maneja adecuadamente. El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son determinantes para mejorar los resultados clínicos. ## Prevención Aunque el contenido original no desarrolla específicamente medidas preventivas, la prevención de la peritonitis se centra en: - Diagnóstico y tratamiento oportuno de condiciones abdominales agudas antes de que ocurra perforación - Manejo adecuado de patologías subyacentes (enfermedad diverticular, úlcera péptica, apendicitis) - Técnica quirúrgica apropiada para minimizar peritonitis postoperatoria La vigilancia estrecha de pacientes con condiciones de riesgo permite identificar tempranamente signos de alarma y prevenir la progresión a peritonitis establecida.

Peritonitis aguda presenta dolor abdominal de inicio súbito, difuso e intenso, exacerbado por movimientos y la tos. Náuseas, vómitos y distensión abdominal son frecuentes. Al examen físico destaca rigidez muscular abdominal ('abdomen en tabla'), defensa voluntaria e involuntaria, y dolor a la percusión peritoneal. Puede observarse ausencia de ruidos intestinales. Signos sistémicos incluyen fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión en casos avanzados. Factores de riesgo: perforación visceral (úlcera péptica, apendicitis, diverticulitis, colecistitis), traumatismo abdominal, peritonitis espontánea bacteriana en cirrosis, diálisis peritoneal, y procedimientos abdominales recientes. ICD-10: K65.

Diagnóstico fundamentalmente clínico. Tomografía abdominal con contraste (sensibilidad 90-95%) detecta aire libre, distensión de asas y líquido libre. Laboratorio: leucocitosis, elevación de PCR y lactato. Paracentesis diagnóstica en peritonitis espontánea bacteriana: cultivo, recuento celular (>250 PMN/mm³ es diagnóstico), glucosa baja y proteína elevada. Radiografía simple puede mostrar neumoperitoneo. En diálisis peritoneal: aspecto turbio del efluente y cultivo positivo. Criterios de severidad: APACHE II, presencia de choque séptico.

1) Peritonitis espontánea bacteriana: sin perforación visceral documentada, típica en cirrosis hepática avanzada. 2) Apendicitis aguda: dolor localizado en fosa ilíaca derecha, evolución más insidosa. 3) Pancreatitis aguda: dolor epigástrico irradiado, amilasa/lipasa elevadas, sin signos peritoneales claros. 4) Colecistitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, litiasis en ecografía. 5) Obstrucción intestinal: distensión progresiva, vómitos biliosos, sin rigidez muscular marcada inicialmente.

Primera línea: estabilización con fluidos IV (20-30 mL/kg), corrección electrolítica, sonda nasogástrica y cateterismo urinario. Antibióticos empíricos inmediatos: ceftriaxona 1-2g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8h (o piperacilina-tazobactam 4.5g IV c/6-8h). Cirugía urgente si perforación visceral comprobada: exploración, desbridamiento, cierre de defecto. En peritonitis espontánea bacteriana: cefotaxima 2g IV c/8h o ceftriaxona 1g c/12h x 7-10 días. Diálisis peritoneal: cambios frecuentes, antibióticos intraperitoneales (cefazolina 15mg/L, aminoglucósido). Derivación a cirugía si: signos de choque refractario, sepsis progresiva, fallo multiorgánico o perforación visceral confirmada.