Paro Cardiorrespiratorio

## Definición El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la interrupción abrupta de la actividad cardíaca efectiva, resultando en la cesación del flujo sanguíneo y la pérdida rápida de la conciencia, acompañada de respiración anormal o ausente. Sin intervención inmediata mediante reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación cuando está indicada, el desenlace es fatal en cuestión de minutos, conocido como muerte cardíaca súbita. ## Epidemiología El PCR representa una de las principales causas de mortalidad a nivel global. La mayoría de los casos ocurren en contextos extrahospitalarios, aunque también constituye una emergencia frecuente en el ámbito hospitalario. La supervivencia depende críticamente del tiempo transcurrido hasta el inicio de las maniobras de reanimación y la disponibilidad de desfibrilación temprana. ## Etiología y fisiopatología ### Causas cardíacas La causa más frecuente del PCR es una arritmia cardíaca, principalmente: - **Fibrilación ventricular**: actividad eléctrica caótica con 300-400 latidos por minuto sin contracción efectiva - **Taquicardia ventricular sin pulso**: frecuencia cardíaca superior a 200 latidos por minuto sin bombeo eficaz - **Asistolia**: ausencia completa de actividad eléctrica cardíaca - **Actividad eléctrica sin pulso (AESP)**: actividad eléctrica normal sin contracción mecánica efectiva Los trastornos cardíacos, particularmente la cardiopatía isquémica, constituyen el principal factor de riesgo. ### Causas no cardíacas Existen múltiples causas no cardíacas que pueden precipitar un PCR, clasificadas didácticamente en las "4H" y "4T": **Las 4H:** - **Hipovolemia**: pérdida significativa de volumen intravascular por hemorragia masiva, trauma oculto, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea) o pérdidas tegumentarias (quemaduras) - **Hipoxia**: causada por disminución de la presión inspiratoria de oxígeno, hipoventilación, alteraciones de la difusión o desequilibrio ventilación-perfusión - **Hidrogeniones (acidosis)**: alteraciones del equilibrio ácido-base - **Hipotermia**: temperatura corporal gravemente disminuida **Las 4T:** - Neumotórax a tensión - Taponamiento cardíaco - Tóxicos - Tromboembolismo (pulmonar o coronario) Otras causas incluyen traumatismos, electrocución, ahogamiento, asfixia, estrangulación, atragantamiento e intoxicaciones. ### Mecanismos fisiopatológicos En el PCR de causa cardíaca, el corazón pierde su capacidad de funcionar como bomba efectiva. En la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular, las contracciones son desorganizadas o excesivamente rápidas. En la AESP, puede existir compresión cardíaca por hematoma o falla de bomba por shock hipovolémico. ## Manifestaciones clínicas El cuadro clínico se caracteriza por un estado de muerte aparente con los siguientes signos: - **Inconsciencia completa**: sin respuesta a estímulos verbales, táctiles, dolorosos o lumínicos - **Ausencia de respiración efectiva**: no se detecta movimiento torácico ni flujo de aire, incluso después de liberar la vía aérea - **Falta de pulso**: ausencia de pulso carotídeo palpable (aunque este signo puede ser difícil de valorar por personal no entrenado) - **Palidez y cianosis**: coloración azulada por falta de oxigenación tisular - **Midriasis pupilar**: dilatación de las pupilas - **Ausencia de respuesta a ventilación de rescate**: no hay tos ni recuperación espontánea ### Presentación inicial Cuando se presencia el momento del colapso, el cuadro puede incluir: - Pérdida súbita de conciencia con posibles convulsiones breves (10 segundos aproximadamente) - Respiración agónica o estertor durante segundos - Estos signos no deben confundirse con síncope simple, crisis epiléptica o shock séptico ## Diagnóstico El diagnóstico del PCR es clínico y debe establecerse rápidamente mediante la identificación de: 1. Inconsciencia 2. Ausencia de respiración normal 3. Ausencia de pulso central 4. Falta de respuesta a intentos de ventilación No se requieren estudios complementarios para iniciar la reanimación. El electrocardiograma, cuando está disponible, permite identificar el ritmo subyacente (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o AESP) y guiar el tratamiento específico. ## Tratamiento El tratamiento del PCR requiere intervención inmediata y secuencial. Las decisiones clínicas deben basarse en protocolos establecidos y el juicio profesional según el contexto específico. ### Soporte vital básico (SVB) El abordaje inicial incluye: 1. **Reconocimiento inmediato** del PCR 2. **Activación del sistema de emergencias** 3. **Inicio de RCP de alta calidad**: - Compresiones torácicas en el centro del pecho - Relación 30 compresiones:2 ventilaciones para adultos - Minimizar interrupciones en las compresiones 4. **Desfibrilación temprana** cuando esté disponible ### Desfibrilación Los desfibriladores externos automáticos (DEA) están diseñados para uso por personal entrenado y proporcionan instrucciones verbales para guiar tanto la desfibrilación como la RCP. La desfibrilación precoz es el tratamiento más eficaz para la fibrilación ventricular, la causa más frecuente de PCR. ### Soporte vital avanzado El personal sanitario entrenado aplica protocolos de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS), que incluyen: - Vía aérea avanzada - Acceso vascular - Administración de fármacos (adrenalina, antiarrítmicos) - Identificación y tratamiento de causas reversibles (4H y 4T) ### Tratamiento de causas reversibles Es fundamental identificar y tratar simultáneamente las causas potencialmente reversibles: - **Hipovolemia**: reposición con cristaloides (solución salina o Ringer lactato) - **Hipoxia**: optimización de ventilación y oxigenación - Corrección de alteraciones electrolíticas - Descompresión de neumotórax a tensión - Tratamiento de intoxicaciones específicas ### Cuidados post-reanimación En pacientes que logran recuperar circulación espontánea: - Manejo de temperatura dirigido para protección neurológica - Medidas para prevenir daño cerebral secundario - Optimización hemodinámica - Consideración de desfibrilador cardioversor implantable (DAI) para prevención secundaria ### Contexto hospitalario En hospitales, el PCR activa equipos especializados ("código azul") con acceso a carros de paro que contienen equipamiento y medicación necesarios. Existen también equipos de respuesta rápida y equipos de emergencias médicas que intervienen ante deterioro clínico para prevenir el PCR. ### Consideraciones éticas No siempre es apropiado realizar reanimación. En pacientes con enfermedades terminales o órdenes de no reanimación (DNR) válidas, es éticamente correcto permitir una muerte natural. Las maniobras de RCP pueden causar fracturas costales, quemaduras eléctricas y otros traumatismos. Los deseos del paciente respecto a reanimación deben estar documentados en el historial médico y discutidos previamente con el equipo sanitario y la familia. ## Pronóstico El pronóstico del PCR depende de múltiples factores: - **Tiempo hasta RCP**: cada minuto de retraso disminuye la supervivencia - **Ritmo inicial**: mejor pronóstico con fibrilación ventricular que con asistolia - **Desfibrilación temprana**: crítica para ritmos desfibrilables - **Calidad de la RCP**: fundamental para el resultado - **Causa subyacente**: mejor pronóstico con causas reversibles En pacientes hospitalizados, el deterioro clínico suele preceder al PCR por horas o días, siendo la frecuencia respiratoria un indicador temprano frecuentemente alterado hasta 48 horas antes del evento. ### Desfibrilador cardioversor implantable Los DAI han demostrado mejorar la supervivencia en: - **Prevención secundaria**: pacientes con PCR previo por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular (reducción del 50% en mortalidad por arritmia) - **Prevención primaria**: pacientes de alto riesgo con miocardiopatía isquémica y fracción de eyección reducida (≤30-40% según estudios) ## Prevención Dado el pronóstico adverso del PCR, la prevención es fundamental: ### Medidas poblacionales - Promoción de dieta saludable - Ejercicio regular - Abandono del tabaquismo - Control de factores de riesgo cardiovascular ### Intervenciones médicas - Control de presión arterial - Reducción de colesterol - Manejo de cardiopatía isquémica ### Dieta Estudios recientes sugieren que patrones dietéticos ricos en grasas, alimentos fritos y bebidas azucaradas se asocian con mayor riesgo de muerte cardíaca súbita, mientras que la dieta mediterránea muestra efectos protectores. ### Ejercicio El ejercicio regular reduce el riesgo de PCR en la población general. Aunque puede aumentar transitoriamente el riesgo durante e inmediatamente después de la actividad en personas con cardiopatía, los beneficios a largo plazo superan los riesgos. ### Sistemas de alerta temprana En hospitales se han implementado sistemas de puntuación de riesgo basados en signos vitales y equipos de respuesta rápida para identificar y tratar pacientes en deterioro antes del PCR, demostrando disminución en las tasas de PCR intrahospitalario.

Síntomas y signos: pérdida abrupta de conciencia, ausencia de respuesta a estímulos, respiración ausente o agónica (jadeos), pulso carotídeo/femoral impalpable. Examen físico: midriasis progresiva, palidez, cianosis central, piel fría y húmeda. Algunos casos precedidos por pródromos (dolor torácico, disnea, síncope). Factores de riesgo: edad avanzada, antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión, diabetes, tabaquismo, insuficiencia cardíaca, arritmias previas, síndrome de Brugada, prolongación QT congénita. Contexto: extrahospitalario (70-80% de casos) o intrahospitalario. Tiempo crítico: ventana de oro primeros 4-6 minutos para supervivencia neurológica.

Diagnóstico clínico inmediato sin retrasos: ausencia de respuesta + apnea/respiración anormal + pulso impalpable en <10 segundos. Confirmación: monitoreo cardíaco ECG (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia, actividad eléctrica sin pulso). Evaluación etiológica simultánea: radiografía de tórax (neumotórax tensión), electrocardiograma (IAM), troponinas, lactato, gasometría. En caso de sospecha: tomografía (TEP, neumotórax), ecocardiografía (taponamiento). ICD-10: I46.9 (paro cardíaco no especificado).

1. Síncope vasovagal: recuperación rápida de conciencia sin RCP, pulso palpable. 2. Convulsión generalizada: actividad motora, respiración espontánea presente, pulso conservado. 3. Apnea obstructiva: estridor/sibilancias audibles, frecuencia cardíaca presente. 4. Shock cardiogénico: hipotensión grave con pulso débil pero presente, diuresis disminuida. 5. Estado de coma farmacológico: midriasis reactiva, respiración espontánea preservada, pulso presente.

PRIMERA LÍNEA (protocolo ACLS): 1) Reconocimiento inmediato e activación de emergencias. 2) RCP de alta calidad: compresiones torácicas 100-120/min, profundidad 5-6 cm, ventilaciones 10/min o solo compresiones si no entrenado. 3) Desfibrilación con DEA/monitor-desfibrilador si FV/TV: choque inicial 200 J bifásico, segunda dosis 200-360 J. 4) Acceso IV/IO. 5) Epinefrina 1 mg IV cada 3-5 min (FV/TV/AESP). 6) Amiodarona 300 mg IV dosis inicial para FV/TV, segunda dosis 150 mg si persiste. 7) Tratamiento causa reversible (H/T). 8) Hipotermia terapéutica post-RCP. SEGUNDA LÍNEA: si no responde tras 20 minutos RCP, considerar terminar maniobras excepto hipotermia/intoxicación. DERIVACIÓN A ESPECIALISTA: todos los PCR requieren ingreso UCI, cardiología, neurología para post-RCP care y pronóstico neurológico.