Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de tejidos regionales y sistemas orgánicos remotos. Se caracteriza por la activación inapropiada de enzimas digestivas dentro del parénquima pancreático, desencadenando autodigestión, inflamación local y respuesta sistémica. La clasificación de Atlanta revisada en 2012 establece que el diagnóstico requiere al menos dos de tres criterios: dolor abdominal característico, elevación de amilasa o lipasa sérica tres veces por encima del límite superior normal, y hallazgos imagenológicos compatibles. La severidad se estratifica en leve (sin falla orgánica ni complicaciones locales o sistémicas), moderadamente severa (falla orgánica transitoria <48 horas y/o complicaciones locales o sistémicas), y severa (falla orgánica persistente >48 horas). La mortalidad oscila entre 1-2% en formas leves hasta 30-50% en pancreatitis necrotizante infectada con falla multiorgánica. Su importancia radica en la alta frecuencia de presentación, potencial de complicaciones devastadoras y consumo significativo de recursos sanitarios.

La incidencia global de pancreatitis aguda varía entre 13 y 45 casos por 100,000 habitantes por año, con tendencia creciente en las últimas décadas atribuida a incremento en prevalencia de colelitiasis y consumo de alcohol. En Estados Unidos se registran aproximadamente 275,000 hospitalizaciones anuales por esta causa, con costos que superan los 2,600 millones de dólares. La incidencia aumenta con la edad, siendo máxima entre 50-60 años para etiología biliar y 35-45 años para alcohólica. Existe ligero predominio en hombres (relación 1.5:1) atribuible principalmente a consumo de alcohol, mientras que la etiología biliar es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. En Europa la incidencia reportada es de 20-30 casos por 100,000 habitantes, siendo Finlandia y Suecia los países con mayores tasas. En América Latina los datos son limitados, pero estudios de Chile (2009) reportan incidencia de 12.2 por 100,000 habitantes. La prevalencia de pancreatitis severa representa aproximadamente 20-30% de todos los casos. Factores de riesgo poblacional incluyen obesidad, hipertrigliceridemia, consumo crónico de alcohol y cálculos biliares. La mortalidad global es 2-5%, incrementándose hasta 15-25% en casos severos con necrosis infectada.

Las causas principales son colelitiasis (40-50% de casos) y consumo de alcohol (25-35%), responsables del 75-80% de todos los episodios. La pancreatitis biliar resulta de obstrucción transitoria del conducto pancreático por cálculos o barro biliar, particularmente microlitosis <5mm. El alcohol ejerce efecto tóxico directo sobre células acinares, aumenta permeabilidad ductal y promueve formación de tapones proteicos. Hipertrigliceridemia >1,000 mg/dL representa 1-10% de casos, asociada frecuentemente a diabetes mal controlada, obesidad o alcoholismo. Hipercalcemia (hiperparatiroidismo, intoxicación por vitamina D) causa 1-2% de casos. Factores iatrogénicos incluyen colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con incidencia post-procedimiento de 3-5%, fármacos como azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, tetraciclinas, furosemida, pentamidina, ácido valproico, mesalamina, entre otros. Causas estructurales comprenden páncreas divisum, tumor periampular, disfunción del esfínter de Oddi. Traumatismo abdominal, infecciones virales (parotiditis, coxsackie, VIH, CMV), autoinmune (IgG4 relacionada), isquemia, hipotermia y genéticas (mutaciones PRSS1, CFTR, SPINK1) son menos frecuentes. La pancreatitis idiopática representa 10-20% de casos tras evaluación exhaustiva.

La fisiopatología inicia con injuria acinar por diversos mecanismos: obstrucción ductal (biliar), toxicidad directa (alcohol), disfunción mitocondrial o estrés del retículo endoplásmico. El evento crucial es la activación prematura e intracelular de zimógenos digestivos, particularmente tripsinógeno a tripsina, que normalmente ocurre en duodeno. La tripsina activa catepsina B y otras proteasas, desencadenando cascada enzimática que resulta en autodigestión pancreática. A nivel celular, la fusión anormal de gránulos de zimógeno con lisosomas permite activación enzimática por hidrolasas lisosomales. Simultáneamente ocurre activación de factor nuclear kappa-B (NF-κB) y proteína activadora-1 (AP-1), iniciando respuesta inflamatoria con liberación masiva de citoquinas proinflamatorias: interleucina-1β (IL-1β), IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). La respuesta inflamatoria local causa edema, necrosis grasa peripancreática y hemorragia. Las citoquinas circulantes producen síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con activación de cascadas del complemento, coagulación y sistema calicreína-cinina. La fuga capilar generalizada resulta en tercer espacio masivo, hipovolemia, hemoconcentración y compromiso de perfusión tisular. El estrés oxidativo por radicales libres y disfunción mitocondrial perpetúan la lesión. En casos severos se desarrolla necrosis pancreática (destrucción difusa del parénquima glandular con o sin compromiso peripancreático), que puede infectarse secundariamente (10-30% de casos, típicamente después de 7-10 días) con translocación bacteriana intestinal. La falla orgánica resulta de hipoperfusión sistémica, liberación de mediadores inflamatorios y enzimas activas circulantes, afectando primariamente pulmón (SDRA), riñón (NTA), cardiovascular (shock distributivo) y coagulación (CID).

El dolor abdominal es el síntoma cardinal, presente en 95% de casos. Característicamente es epigástrico o en hemiabdomen superior, de inicio súbito, intensidad severa (8-10/10), constante, irradiado "en barra" o "en cinturón" hacia dorso. Se exacerba con ingesta y posición supina, alivia parcialmente con posición fetal o inclinación anterior. Náusea y vómito ocurren en 80-90% de casos, persistentes y que no alivian el dolor. Al examen físico se encuentra abdomen distendido con dolor a palpación profunda en epigastrio, resistencia muscular variable y disminución de ruidos intestinales por íleo paralítico. El signo de Cullen (equimosis periumbilical) y signo de Grey Turner (equimosis en flancos) indican pancreatitis hemorrágica severa, presentes en <3% de casos. Taquicardia, hipotensión y fiebre sugieren severidad. La ictericia leve puede observarse en etiología biliar por compresión de colédoco distal. En formas severas se desarrolla falla respiratoria (taquipnea, hipoxemia por SDRA o derrame pleural izquierdo), oliguria (insuficiencia renal aguda), alteración del estado mental (encefalopatía) y manifestaciones de CID (sangrado, petequias). Las presentaciones atípicas incluyen dolor atípico en ancianos, diabéticos o pacientes con pancreatitis recurrente que desarrollan tolerancia al dolor. La pancreatitis post-CPRE se manifiesta típicamente 2-24 horas post-procedimiento. En hiperlipidemia severa puede haber aspecto lechoso del suero (lipemia retinalis) y xantomas eruptivos. La severidad clínica no siempre correlaciona con elevación enzimática.

El diagnóstico se establece mediante criterios de Atlanta revisados (2012), requiriendo dos de tres elementos: (1) dolor abdominal agudo característico, (2) amilasa o lipasa séricas >3 veces el límite superior normal, (3) hallazgos imagenológicos característicos en tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o ultrasonido. La lipasa sérica es más sensible (85-100%) y específica (96-98%) que amilasa, permaneciendo elevada más tiempo (7-14 días vs 3-5 días). Magnitudes de elevación enzimática no correlacionan con severidad. El hemograma puede mostrar leucocitosis (12,000-20,000/μL) y hemoconcentración (hematocrito >44% indica tercer espacio significativo). La química revela hiperglucemia por disfunción insular, hipocalcemia (<7.5 mg/dL sugiere severidad por saponificación de calcio en necrosis grasa), elevación de transaminasas >3 veces sugiere etiología biliar (VPP 95% si AST >150 UI/L). Perfil lipídico identifica hipertrigliceridemia (requiere muestra sin hemólisis ni lipemia extrema). Gases arteriales documentan hipoxemia, acidosis metabólica. PCR elevada >150 mg/L a 48 horas predice necrosis pancreática. El ultrasonido abdominal es estudio inicial para identificar colelitiasis (sensibilidad 60-90%) y dilatación de vía biliar. La TC con contraste es gold standard para evaluar extensión de necrosis, realizar índice de severidad por TC (CTSI) y detectar complicaciones, pero debe realizarse después de 48-72 horas del inicio (fase temprana puede subestimar necrosis). La RM con colangiopancreatografía (CPRM) es superior para evaluar conductos biliares/pancreáticos sin radiación. Scores de severidad incluyen APACHE II (≥8 puntos predice mortalidad), Ranson (≥3 puntos indica severidad), BISAP (≥3 puntos predice mortalidad aumentada), y SIRS persistente >48 horas. La estratificación inicial de severidad es fundamental para triage y manejo intensivo.

El diagnóstico diferencial incluye: (1) Úlcera péptica perforada: presenta dolor súbito, peritonismo difuso, neumoperitoneo en radiografía simple; la ausencia de elevación enzimática pancreática significativa y hallazgos en TC/radiografía diferencian. (2) Colecistitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, ultrasonido muestra engrosamiento de pared vesicular >4mm, líquido pericolecístico; enzimas pancreáticas normales o mínimamente elevadas. (3) Obstrucción intestinal: dolor cólico, distensión, ausencia de evacuaciones, niveles hidroaéreos en radiografía; amilasa puede estar levemente elevada por origen salival o intestinal (isoenzimas diferencian). (4) Isquemia mesentérica: dolor desproporcionado al examen, acidosis láctica severa, angioTC muestra oclusión vascular; pacientes típicamente con fibrilación auricular o aterosclerosis avanzada. (5) Infarto agudo de miocardio: puede presentar dolor epigástrico, pero electrocardiograma, troponinas elevadas y ausencia de amilasa/lipasa significativas orientan. (6) Aneurisma aórtico abdominal roto: dolor abdominal/dorsal súbito, masa pulsátil, hipotensión severa, TC confirma. (7) Apendicitis retrocecal: dolor inicial periumbilical migra a fosa ilíaca derecha, leucocitosis sin hiperamilasemia significativa. (8) Cetoacidosis diabética: puede causar dolor abdominal y elevación leve de amilasa, pero hiperglucemia marcada, cetonemia/cetonuria y brecha aniónica elevada distinguen. (9) Embarazo ectópico roto: mujeres en edad reproductiva, amenorrea, β-hCG positiva, ultrasonido transvaginal diagnóstico. (10) Neumonía basal o embolia pulmonar: pueden causar dolor abdominal superior, pero síntomas respiratorios predominan, radiografía de tórax y dímero D/angioTC pulmonar orientan. La clave diagnóstica es la elevación enzimática pancreática sustancial (>3 veces) combinada con imagen característica.

El manejo se basa en soporte intensivo y tratamiento etiológico según guías de American College of Gastroenterology (ACG 2013) y International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA 2013). (1) Reanimación con fluidos: cristaloides (Ringer lactato preferido sobre solución salina) 5-10 mL/kg/hora inicialmente, ajustando según respuesta hemodinámica, objetivo hematocrito 35-44%, gasto urinario >0.5 mL/kg/hora, sin sobrecarga. Meta inicial 250-500 mL/hora primeras 24 horas. (2) Analgesia: opioides son estándar (morfina, fentanilo, hidromorfona); concepto de evitar morfina por espasmo de Oddi está obsoleto. Analgesia epidural en casos severos. (3) Nutrición: inicio temprano de alimentación enteral (dentro de 24-48 horas) vía oral si tolera o por sonda nasogástrica/nasoyeyunal reduce mortalidad, falla orgánica e infección de necrosis vs. ayuno prolongado. Nutrición parenteral solo si enteral no es factible. (4) Antibióticos profilácticos NO están indicados en necrosis estéril. Se indican ante necrosis infectada documentada o alta sospecha clínica (fiebre persistente, leucocitosis, deterioro clínico tras mejoría inicial), preferir carbapenems (imipenem 500 mg IV cada 6 horas, meropenem 1 g IV cada 8 horas) o quinolonas + metronidazol. (5) Manejo de etiología biliar: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) urgente (<24 horas) está indicada en pancreatitis biliar con colangitis concomitante; en obstrucción biliar sin colangitis, CPRE dentro de 72 horas puede considerarse. Colecistectomía laparoscópica debe realizarse durante la misma hospitalización en pancreatitis leve biliar tras resolución clínica, o después de 6 semanas en casos severos tras resolución completa de colecciones. (6) Tratamiento de hipertrigliceridemia: insulina en infusión continua (reduce triglicéridos 50-80% en 24-48 horas), plasmaféresis en casos refractarios o muy severos (triglicéridos >2,000 mg/dL). Fibratos y omega-3 para prevención secundaria. (7) Manejo de complicaciones: necrosis infectada requiere desbridamiento, actualmente preferido abordaje step-up con drenaje percutáneo o endoscópico inicial, reservando necrosectomía quirúrgica para fracaso (mortalidad 15-20% vs. 35-40% con cirugía primaria). Retrasar intervención >4 semanas permite delimitación (walled-off necrosis). Pseudoquistes sintomáticos >6 semanas requieren drenaje endoscópico, percutáneo o quirúrgico. (8) Cuidados de soporte: monitoreo en unidad de cuidados intensivos si APACHE II ≥8, falla orgánica o necrosis >30%. Oxigenoterapia, prevención de úlcera por estrés con inhibidores de bomba de protones, profilaxis de tromboembolismo venoso. No hay rol para antisecretorios pancreáticos (octreótido, somatostatina), antiproteasas (gabexato, ulinastatina) o antioxidantes en manejo de rutina. (9) Manejo de falla orgánica: ventilación mecánica para SDRA, terapia de reemplazo renal para insuficiencia renal aguda, vasopresores para shock refractario.

El pronóstico depende fundamentalmente de severidad, presencia de falla orgánica y necrosis infectada. La pancreatitis leve (80% de casos) tiene mortalidad <1%, resolución típica en 3-7 días sin secuelas. La pancreatitis moderadamente severa tiene mortalidad 3-5%, con recuperación generalmente completa. La pancreatitis severa con falla orgánica persistente tiene mortalidad 15-30%, incrementándose hasta 40-50% si se complica con necrosis infectada. La muerte en primera semana se relaciona con falla orgánica múltiple y SIRS, mientras que mortalidad tardía (>1 semana) se asocia a complicaciones sépticas. Factores de mal pronóstico incluyen: edad >55 años, obesidad (IMC >30 kg/m²), hemoconcentración persistente (hematocrito >44%), SIRS persistente >48 horas, falla orgánica, necrosis >30% del páncreas, scores elevados (APACHE II ≥8, Ranson ≥3, BISAP ≥3), elevación persistente de PCR >150 mg/L. La recuperación completa ocurre en 85-90% de sobrevivientes de pancreatitis leve, pero 10-20% desarrollan episodios recurrentes. Aproximadamente 10% de pacientes con pancreatitis aguda evolucionan a pancreatitis crónica, especialmente en etiología alcohólica. La recurrencia sin tratamiento definitivo de colelitiasis alcanza 30-50%. La calidad de vida puede verse afectada por diabetes post-pancreatitis (15-20% de casos severos), insuficiencia exocrina (10-15%), dolor crónico y complicaciones psicológicas.

La prevención primaria se enfoca en modificar factores de riesgo: evitar consumo excesivo de alcohol, mantener peso saludable, control estricto de triglicéridos (<500 mg/dL, idealmente <200 mg/dL) mediante dieta, ejercicio y farmacoterapia (fibratos, omega-3), manejo de hipercalcemia. La colecistectomía profiláctica no está indicada en colelitiasis asintomática sin factores de riesgo adicionales. Prevención secundaria tras primer episodio incluye: colecistectomía en pancreatitis biliar (reduce recurrencia de 30-50% a <5%), abstinencia absoluta de alcohol en etiología alcohólica, control metabólico estricto en hipertrigliceridemia, suspensión de fármacos implicados, evaluación genética en casos familiares o recurrentes sin causa. En pancreatitis post-CPRE la profilaxis con indometacina rectal 100 mg inmediatamente antes o después del procedimiento reduce incidencia 35-50% (recomendación grado 1A), colocación de stent pancreático profiláctico en casos de alto riesgo. Prevención terciaria implica vigilancia de complicaciones tardías (diabetes, insuficiencia exocrina) con determinación de hemoglobina glicosilada, elastasa fecal, y reemplazo enzimático cuando corresponda. Educación sobre signos de alarma de recurrencia permite intervención temprana. No existe evidencia para suplementación con antioxidantes en prevención primaria o secundaria.

Complicaciones locales incluyen: (1) Colecciones líquidas agudas (40-50% de casos), generalmente se resuelven espontáneamente; (2) Pseudoquistes pancreáticos (5-15%), colecciones encapsuladas por tejido de granulación >4 semanas, requieren intervención si sintomáticos, infectados, o en expansión; (3) Necrosis pancreática (10-20%), estéril inicialmente, riesgo de infección 10-30% especialmente después de 7-14 días, mortalidad 15-20% si se infecta; (4) Absceso pancreático, colección purulenta sin necrosis sustancial; (5) Síndrome compartimental abdominal por tercer espacio masivo, requiere descompresión si presión intraabdominal >20 mmHg. Complicaciones sistémicas: (1) Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en 15-20% de casos severos, principal causa de muerte temprana; (2) Insuficiencia renal aguda (20-25%), por hipovolemia, necrosis tubular aguda; (3) Shock circulatorio (5-10%); (4) Coagulación intravascular diseminada; (5) Hemorragia por pseudoaneurisma de arterias esplénica, gastroduodenal o pancreaticoduodenal, requiere embolización; (6) Trombosis venosa esplénica con hipertensión portal segmentaria, varices gástricas. Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, hipocalcemia severa (<7 mg/dL asociada a mal pronóstico). Complicaciones a largo plazo: insuficiencia pancreática exocrina (10-15% de casos severos), diabetes mellitus (15-20%), pancreatitis crónica (10%), estenosis ductal, fístulas pancreáticas. Prevención de complicaciones: reanimación temprana agresiva previene falla orgánica, nutrición enteral temprana reduce infección de necrosis, evitar intervención precoz en necrosis (<4 semanas) mejora resultados. Monitoreo estrecho de signos de infección (fiebre, leucocitosis, deterioro clínico), considerar TC con contraste si sospecha, cultivo guiado por punción percutánea para dirigir antibioticoterapia.

La pancreatitis aguda es inflamación súbita del páncreas que requiere hospitalización. El síntoma principal es dolor abdominal intenso en la parte superior del abdomen que puede irradiar a la espalda, acompañado de náusea y vómito. Las causas más comunes son cálculos en la vesícula y consumo excesivo de alcohol. Durante la hospitalización recibirá líquidos intravenosos, medicamentos para el dolor y posiblemente necesitará ayuno inicial, reanudando alimentación gradualmente según tolerancia. Si la causa son cálculos biliares, necesitará cirugía de vesícula para prevenir recurrencia. Si es por alcohol, debe suspender completamente su consumo. Signos de alarma tras el alta incluyen: dolor abdominal severo recurrente, fiebre >38.5°C, vómito persistente que impide hidratación oral, dificultad respiratoria, confusión o coloración amarilla de piel/ojos; ante cualquiera de estos acuda inmediatamente a urgencias. Siga las indicaciones dietéticas: comidas pequeñas frecuentes, bajas en grasas inicialmente, evite alcohol absolutamente. Tome los medicamentos prescritos (analgésicos, enzimas pancreáticas si se indicaron, medicamentos para triglicéridos). Acuda a consultas de seguimiento para monitorear recuperación completa y prevenir complicaciones tardías como diabetes. La mayoría de pacientes con pancreatitis leve se recuperan completamente sin secuelas permanentes.