Definición
Enfermedad rara catalogada por Orphanet con código ORPHA:217266. Fuente: Orphanet (orphadata.com, ©INSERM). Tipo: Disease.
Cuadro clínico
Síndrome BNAR (raro, ORPHA:217266) caracterizado por resistencia a nucleósidos análogos en infección por VIH. Clínica variable: carga viral detectable a pesar de tratamiento antirretroviral con inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (ITRN). Pacientes presentan inmunosupresión progresiva con descenso de CD4+ (<200 células/mm³) y mayor riesgo de infecciones oportunistas. Factores de riesgo: régimen ITRN prolongado sin supresión virológica, incumplimiento terapéutico, replicación viral persistente. Pueden asociarse mutaciones K65R, M41L, T69-69N. Manifestaciones sistémicas incluyen pérdida ponderal, fiebre prolongada y linfadenopatía.
Diagnóstico
Criterios diagnósticos: carga viral RNA VIH detectable (>50 copias/mL) bajo ITRN, mutaciones de resistencia a nucleósidos por genotipificación (NRTI-associated mutations). Estudios clave: recuento CD4+ <200 células/mm³, carga viral cuantitativa, genotipo VIH con evaluación de susceptibilidad antirretroviral. Según DHHS/EAC guidelines, confirmación fenotípica si se considera cambio terapéutico. Antecedente de exposición previa a ITRN es fundamental. Historial farmacológico completo de antirretrovirales para identificar patrón de resistencia acumulada.
Diagnóstico diferencial
1) Fallo virológico por incumplimiento: igual carga viral pero sin mutaciones consistentes de resistencia; diferenciar por adherencia documentada. 2) Infección por VIH-2 o variantes raras: carga viral elevada pero con epidemiología distinta; requiere genotipificación específica. 3) Coinfección VIH/TB o CMV: síntomas sistémicos superpuestos; diagnósticos complementarios no excluyentes. 4) Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS): inmunodeprensión parcial tras cambio terapéutico; diferencia temporal. 5) Mala absorción ITRN: concentraciones subterapéuticas sin resistencia genética detectada; evaluar biodisponibilidad.
Tratamiento
Primera línea: cambio inmediato a régimen basado en inhibidores de integrasa (dolutegravir 50 mg/día o bictegravir) + inhibidores de proteasa (darunavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir) según genotipo, evitando ITRN. Optimizar adherencia con educación y monitorización CD4+/carga viral cada 4 semanas. Si falla integrasas: considerar segunda línea con maraviroc (antagonista CCR5, previa tropismo) + potenciador y 1-2 agentes nuevos según fenotipo. Derivar a infectología especializada si: carga viral persistente >1000 copias/mL tras 3 meses optimización, múltiples resistencias acumuladas, CD4+ <50 células/mm³ con riesgo infecciones oportunistas graves, necesidad de consultaría farmacocinética compleja.