Definición
Enfermedad rara catalogada por Orphanet con código ORPHA:398063. Fuente: Orphanet (orphadata.com, ©INSERM). Tipo: Disease.
Cuadro clínico
La enfermedad celíaca refractaria (ECR) se presenta con persistencia de síntomas gastrointestinales (diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso) y manifestaciones extraintestinales (anemia, osteoporosis, dermatitis herpetiforme) a pesar de dieta sin gluten estricta durante más de 12 meses. El examen físico revela signos de malnutrición, edemas, palidez conjuntival y distensión abdominal. Factores de riesgo incluyen incumplimiento dietético mal documentado, comorbilidades (diabetes tipo 1, tiroiditis autoinmune), diagnóstico tardío de celiaquía y variantes genéticas HLA-DQ2/DQ8 persistentes. La ECR afecta 1-3% de celíacos diagnosticados, mayormente en edad adulta avanzada.
Diagnóstico
Confirmación mediante biopsia duodenal (Marsh tipo 3) con presencia de linfocitos intraepiteliales CD8+ clonales (inmunofenotipo TCR monoclonal por citometría de flujo). Serología celíaca (antiTTG2, antiTTG6) frecuentemente persiste positiva. Endoscopia con mapeo múltiple para excluir linfoma de células T asociado a mucosa (MALT). Genotipado HLA-DQ2/DQ8 obligatorio. TC/RMN abdominal para descartar complicaciones. Marcadores de malabsorción: vitamina B12, ácido fólico, hierro, calcio.
Diagnóstico diferencial
1) Linfoma intraepitelial de células T (EITL): neoplasia maligna con células clonales aberrantes, requiere inmunohistoquímica CD8+. 2) Enfermedad celíaca seronegativa: serología negativa pero biopsia villositáis; responde a dieta. 3) Sprue tropical: distribución geográfica (trópicos), afecta íleon distal, mejora con antibióticos. 4) Síndrome de intestino corto: historia de cirugía resectiva, malabsorción osmótica. 5) Enfermedad de Crohn refractaria: afectación transmural, no mejora con dieta sin gluten, responde a anti-TNF.
Tratamiento
Primera línea: dieta sin gluten estricta + corrección deficiencias (hierro IV, B12 IM, vitamina D, calcio). Corticoides sistémicos (prednisona 0,5-1 mg/kg/día) con taper gradual si ECR tipo I. Segunda línea: azatioprina (2-2,5 mg/kg/día) o 6-mercaptopurina para ECR tipo II con linfocitos clonales; budesonida enema si afectación colónica. Tercera línea: infliximab (5 mg/kg IV semanas 0,2,6 luego cada 8 semanas) o adalimumab en refractariedad. Criterios derivación gastroenterología: persistencia síntomas >6 meses con adherencia comprobada; hematología-oncología si sospecha linfoma (Orphanet ORPHA:398063).