Definición
Enfermedad rara catalogada por Orphanet con código ORPHA:13. Fuente: Orphanet (orphadata.com, ©INSERM). Tipo: Disease.
Cuadro clínico
Enfermedad rara (ORPHA:13) autosómica recesiva que afecta la síntesis de tetrahidrobiopterina (BH4). Presentación típica entre 2-4 semanas de vida con hipotonía progresiva, irritabilidad, convulsiones, hipotermia y alteración del estado de conciencia. Examen físico: rigidez extrapiramidal, temblor, movimientos oculares anormales (nistagmo, mirada fija), ptosis palpebral, microcefalia progresiva. Factores de riesgo: consanguinidad, antecedentes familiares de muerte súbita neonatal o encefalopatía de presentación temprana. Evolución rápida hacia coma y muerte sin tratamiento. Algunos pacientes presentan hiperfenilalaninemia variable.
Diagnóstico
Elevación de fenilalanina plasmática en screening neonatal. Detección de neopterina y 7,8-dihidropterina elevadas en orina/plasma (marcadores de defecto BH4). Actividad enzimática disminuida de PTPS (6-piruvil-tetrahidropterina sintasa) en células mononucleares. Confirmación molecular: mutaciones bialélicas en gen QUAT (PTPS). Prueba de carga de BH4 (respuesta clínica y normalización de fenilalanina). Neuroimagen: atrofia progresiva, hipomielinización.
Diagnóstico diferencial
1. Deficiencia de dihidrofolato reductasa: hiperfenilalaninemia pero con patrón pterina diferente (ratio neopterina/7,8-dihidropterina normal). 2. Deficiencia de GTP-ciclohidrolasa I: elevación de neopterina pero actividad PTPS normal. 3. Hiperfenilalaninemia clásica (PKU): fenilalanina muy elevada pero pterinas normales en orina. 4. Encefalopatía neonatal por otras causas: ausencia de hiperfenilalaninemia y patología pterina. 5. Deficiencia de 6-fosfato-2-kinasa de PTPS (tipo PTPS II): cuadro más benigno, respuesta parcial a BH4.
Tratamiento
Tratamiento 1ª línea: tetrahidrobiopterina (BH4) 10-20 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis, ajustando según respuesta clínica y normalización de fenilalanina (meta <6 mg/dL). Inicio inmediato al diagnóstico. Suplementación con levodopa 5-10 mg/kg/día y carbidopa para neurotransmisores. Ácido 5-formimino-tetrahidrof pleonato (AFMH) o ácido folínico para cofactores. Monitoreo: aminoácidos, pterinas, actividad motora cada 4 semanas inicialmente. Si respuesta insuficiente a BH4 (raro), considerar dosis mayores o combinación con neurotransmisores adicionales. Derivación a especialista metabólico/neurólogo pediátrico urgente al diagnóstico para manejo interdisciplinario y pronóstico neurológico.