Definición
Enfermedad rara catalogada por Orphanet con código ORPHA:79312. Fuente: Orphanet (orphadata.com, ©INSERM). Tipo: Disease.
Cuadro clínico
Acidemia metilmalónica tipo mut⁻ (defecto mitocondrial de metilmalonil-CoA mutasa) se presenta típicamente en lactancia temprana con hipoglucemia, cetosis, letargo, vómitos y pobre ganancia ponderal. Examen físico revela hepatomegalia, hipotonía y signos de encefalopatía metabólica aguda. Factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de herencia autosómica recesiva y detección en screening neonatal. Crisis metabólicas pueden desencadenarse por infecciones, ayunos prolongados o estrés catabólico. Algunos pacientes desarrollan nefropatía crónica, anemia megaloblástica y complicaciones neurológicas progresivas. La variante mut⁻ carece completamente de actividad enzimática mitocondrial.
Diagnóstico
Elevación de ácido metilmalónico en orina (>1000 mmol/mol creatinina) y plasma. Homocisteína sérica elevada. Déficit de cobalamina intracelular evidenciado por falla de respuesta a suplementación parenteral de B12. Biopsia hepática/cultivo de fibroblastos: ausencia de actividad metilmalonil-CoA mutasa. Análisis genético de MMUT confirma mutaciones causales. Screening neonatal detecta elevación de propionilcarnitina. RM cerebral puede mostrar cambios degenerativos. Función renal y hemoglobina requieren monitoreo periódico según guías de manejo de acidemias orgánicas.
Diagnóstico diferencial
1) Deficiencia de vitamina B12 tipo cblA/B/D: diferenciable por respuesta a suplementación parenteral IM. 2) Acidemia propiónica: ausencia de defecto específico de mutasa mitocondrial. 3) Deficiencia de carboxilasa de múltiples carboxilasas: perfil bioquímico diferente con otros ácidos orgánicos. 4) Homocistinuria clásica: no presenta acidemia metilmalónica, fenotipo más vinculado a trombosis. 5) Enfermedad del jarabe de arce: presencia de leucinuria y perfil de aminoácidos ramificados característico.
Tratamiento
1ª línea: evitar factores de riesgo (ayunos >4h, infecciones), hidratación agresiva IV durante crisis, bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg/día IV para alcalinizar orina. Suplementación de carnitina (100-200 mg/kg/día dividido), cofactores (cobalamina IM 1000 mcg/semana aunque refractaria), ácido fólico 5 mg/día. Dieta baja en precursores de propionato (proteína 1.5-2 g/kg/día). 2ª línea: rifampicina oral 10-20 mg/kg/día (reduce flora productora de propionato), metronidazol si sobrecrrecimiento bacteriano documentado. Derivación a metabolismo si crisis metabólica severa, nefropatía progresiva (creatinina >1.5 mg/dL) o manifestaciones neurológicas nuevas. Trasplante hepático considerarse en enfermedad severa refractaria.