Onicomicosis

## Definición La onicomicosis es una infección fúngica crónica y progresiva que afecta las uñas de las manos y los pies. Se trata de la patología ungueal más frecuente, causada principalmente por dermatofitos, aunque también puede originarse por levaduras y hongos no dermatofitos. La infección puede alterar la coloración, grosor y apariencia general de las uñas, siendo la uña del primer dedo del pie la más comúnmente comprometida. ## Epidemiología El riesgo acumulado de desarrollar una infección por dermatofitos a lo largo de la vida se estima entre 10% y 20% de la población general. Las uñas de los pies se afectan con mayor frecuencia que las de las manos, y la incidencia es significativamente mayor en adultos comparado con la población pediátrica. Entre los factores de riesgo identificados se encuentran: la práctica deportiva, diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, uso de calzado inadecuado sin ventilación apropiada, y procedimientos de manicura o pedicura realizados con instrumental no esterilizado. Es importante destacar que los instrumentos de cuidado ungueal deben ser de uso personal exclusivo para prevenir la transmisión. ## Etiología y fisiopatología Los principales agentes etiológicos pertenecen a hongos dermatofitos, siendo *Trichophyton rubrum* el microorganismo más frecuentemente aislado, seguido por *Trichophyton mentagrophytes* y *Epidermophyton floccosum*. Con menor frecuencia, especies del género *Microsporum* también pueden estar implicadas. Las levaduras, particularmente *Candida albicans*, pueden causar onicomicosis especialmente en pacientes con inmunosupresión. Los mohos no dermatofitos representan otra categoría etiológica menos común. La transmisión puede ocurrir de persona a persona o por autoinoculación desde otras áreas corporales afectadas (piel, región inguinal, espacios interdigitales), siendo este un mecanismo frecuente de diseminación. ## Clasificación clínica Se reconocen cuatro patrones principales de presentación: - **Onicomicosis subungueal distal lateral:** es la forma más común, afectando el extremo distal de la uña y progresando proximalmente - **Onicomicosis superficial blanca:** afecta la superficie de la lámina ungueal - **Onicomicosis subungueal proximal:** menos frecuente, inicia en el pliegue ungueal proximal - **Onicomicosis por Candida:** asociada frecuentemente a paroniquia ## Manifestaciones clínicas La onicomicosis generalmente cursa de manera asintomática, siendo su principal impacto de carácter estético. Las uñas afectadas presentan cambios característicos que incluyen: - Decoloración (tonalidades blanquecinas o amarillentas) - Hiperqueratosis subungueal (engrosamiento) - Fragilidad y tendencia a la fragmentación - Deformidad de la lámina ungueal - Onicólisis (separación de la lámina ungueal del lecho) Ocasionalmente, los pacientes pueden referir dolor o molestias asociadas. La celulitis de tejidos periungueales es una complicación infrecuente. El compromiso distal es considerablemente más común que el inicio proximal o lateral de la infección. ## Diagnóstico El diagnóstico de onicomicosis requiere la integración de la historia clínica, el examen físico y la confirmación por laboratorio. Dado que otras patologías ungueales pueden presentar características clínicas similares, la confirmación micológica es fundamental para establecer el diagnóstico definitivo. ### Estudios complementarios **Examen directo con KOH:** Se utiliza hidróxido de potasio al 30% para visualizar elementos fúngicos. La muestra se obtiene mediante raspado de la uña o desbridamiento del material subungueal. Es recomendable limpiar el área con alcohol al 70% previo a la toma de muestra para minimizar la contaminación con flora ambiental. **Cultivo micológico:** Se realiza en agar de Sabouraud y constituye el estándar para identificación del agente etiológico. Sin embargo, presenta limitaciones importantes: aproximadamente el 50% de las muestras pueden no desarrollar crecimiento, y los dermatofitos requieren períodos prolongados de incubación (14 a 28 días) antes de que el cultivo sea positivo. ## Tratamiento El tratamiento de la onicomicosis representa un desafío terapéutico debido a que la infección se localiza dentro de la estructura ungueal, dificultando la penetración de los agentes antifúngicos. La resolución completa es un proceso lento que puede extenderse un año o más. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según la presentación clínica, extensión de la infección, comorbilidades del paciente y experiencia del médico tratante. ### Tratamiento tópico Los agentes tópicos incluyen lacas ungueales con ciclopirox (ciclopiroxolamina) o amorolfina. La evidencia sugiere que ciclopiroxolamina y butenafina pueden ser efectivos, aunque requieren aplicación diaria durante períodos prolongados (mínimo un año). Los estudios indican que ciclopiroxolamina presenta tasas de curación relativamente bajas, mientras que amorolfina podría ofrecer mayor eficacia. Un estudio demostró que la combinación de laca de ciclopirox con crema de urea tópica incrementa la efectividad del tratamiento. Para la onicomicosis superficial blanca, se recomienda preferentemente terapia sistémica sobre el tratamiento exclusivamente tópico. ### Tratamiento sistémico Los antifúngicos orales más utilizados incluyen terbinafina, itraconazol y ketoconazol. La evidencia disponible indica que: - Terbinafina demuestra superioridad significativa comparada con itraconazol y griseofulvina en términos de eficacia - Terbinafina presenta mejor perfil de tolerabilidad que itraconazol - La combinación de tratamiento sistémico y tópico ofrece beneficios superiores al uso de monoterapia ### Terapias coadyuvantes El desbridamiento mecánico agresivo de la uña afectada, combinado con terbinafina oral, ha demostrado reducir significativamente la sintomatología comparado con terbinafina en monoterapia. Asimismo, la combinación de laca de amorolfina con terbinafina oral mejora la eficacia clínica y representa una estrategia costo-efectiva. ### Terapia con láser Diversos sistemas de láser han sido evaluados para el tratamiento de onicomicosis, incluyendo láser Nd:YAG y láser diodo de 1064 nm. Estos dispositivos generan reacción térmica que teóricamente afecta la capacidad reproductiva de los hongos. Aunque algunos estudios preliminares muestran resultados prometedores, la evidencia científica disponible aún es limitada en cuanto a número de sujetos estudiados para establecer conclusiones definitivas sobre efectividad general. Varios sistemas han recibido aprobación por la FDA para esta indicación. ### Medicina complementaria Diferentes agentes han sido propuestos como tratamientos alternativos, aunque la evidencia de su efectividad es variable o insuficiente: - **Aceite de árbol de té:** Ha sido objeto de estudio, pero la información disponible es insuficiente para recomendar su uso - **Extracto de semilla de pomelo:** No se ha demostrado efectividad antimicrobiana, y estudios sugieren que la actividad reportada se debe a contaminación con conservantes sintéticos - **Extracto de hoja de Ageratina:** Estudios limitados sugieren capacidad para tratar onicomicosis superficial, con eficacia menor a ciclopirox y similar a ketoconazol ## Pronóstico El pronóstico de la onicomicosis depende de múltiples factores incluyendo extensión de la afección, agente etiológico, adherencia al tratamiento y presencia de factores predisponentes. La eliminación completa de la infección requiere períodos prolongados de tratamiento, y las recurrencias son relativamente frecuentes, especialmente si persisten los factores de riesgo. ## Prevención Las medidas preventivas incluyen: - Uso de instrumental de manicura y pedicura estrictamente personal - Selección de calzado adecuado con ventilación apropiada - Control de factores de riesgo modificables (diabetes, condiciones que afecten la circulación periférica) - Higiene adecuada de pies y manos - Evitar la exposición en áreas públicas de alto riesgo (vestuarios, piscinas) mediante uso de calzado protector - Tratamiento oportuno de infecciones fúngicas en otras localizaciones para prevenir autoinoculación

Síntomas y signos: Generalmente asintomática, excepto molestia cosmética o dolor al deambular. Signos clínicos incluyen decoloración ungueal (amarilla, marrón, blanca), engrosamiento de la lámina ungueal, fragilidad, onicolisis (separación del lecho ungueal), estriaciones longitudinales y pérdida del brillo normal. Afecta predominantemente uñas de pies, especialmente primer dedo. Examen físico: inspección directa de uñas afectadas, valorar extensión proximal-distal, presencia de paroniquia. Factores de riesgo: diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, edad avanzada, inmunosupresión, traumatismos ungueales, uso de calzado oclusivo, actividades deportivas, pedicura con instrumental contaminado, antecedente de dermatofitosis en pies o regiones interdigitales.

Diagnóstico clínico complementado con confirmación micológica. Pruebas clave: examen directo con KOH 40% de material raspado subungueal (filamentos hifoides o esporas), cultivo en medios selectivos (Sabouraud), PCR (cuando está disponible). Biopsia con PAS si resultado incertidumbre diagnóstica. Criterios: cambios morfológicos ungueales más confirmación microbiológica. Derivar cultivo para identificación de especie y sensibilidad antifúngica en casos refractarios. ICD-10: B35.1.

1. Psoriasis ungueal: cambios ungueales sin confirmación micológica, frecuentemente afecta varios dedos, sin progresión proximal típica. 2. Onicodistrofia traumática: antecedente de trauma directo, patrón de daño relacionado con evento único. 3. Paroniquia bacteriana: inflamación periungueal dolorosa aguda, supuración, sin colonización fúngica documentada. 4. Ictiosis ungueal: cambios difusos simétricos, asociados a dermatosis sistémica. 5. Leuconiquia: opacidad ungueal blanca, sin progresión ni onicolisis, generalmente postraumática.

Primera línea: terbinafina 250 mg/día vía oral 6 semanas (uñas manos) o 12 semanas (uñas pies); itraconazol 400 mg/día durante 7 días mensuales por 3 meses (pauta pulsátil). Criterios: confirmación micológica, evaluación función hepática previa, uña afectada >50%. Segunda línea: fluconazol 150-300 mg/semana 3-6 meses si falla o intolerancia. Tópicos adyuvantes: amorolfina 5% barniz ungeal, efinaconazol 10%, ciclopirox 8% en casos leves con afectación distal <50%. Derivar a dermatología: onicomicosis extensas, inmunodepresión, intolerancia o contraindicaciones farmacológicas, sospecha de hongos no dermatofitos, necesidad de ablación ungueal. Medidas complementarias: higiene estricta, calzado ventilado, uso personal de instrumentos de manicura.