Malaria (Paludismo)

## Definición La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por parásitos protozoarios del género *Plasmodium*, transmitida principalmente por la picadura de mosquitos hembra del género *Anopheles*. Representa una de las enfermedades parasitarias más importantes a nivel global, con aproximadamente 400,000 muertes anuales, afectando principalmente a niños menores de 5 años en regiones tropicales y subtropicales. ## Epidemiología La malaria afecta a cerca de 200 millones de personas anualmente, con una mortalidad de aproximadamente 400,000 casos por año, lo que equivale a una muerte cada 90 segundos. Los niños menores de 5 años constituyen el grupo más vulnerable, representando la mayoría de las muertes. Las mujeres embarazadas también presentan mayor susceptibilidad. Aproximadamente el 40% de la población mundial vive en zonas con riesgo de transmisión, principalmente en países de bajos recursos. La gran mayoría de casos ocurre en África subsahariana, aunque también existe transmisión activa en partes de Asia, América Latina y Oceanía. En regiones endémicas, las personas pueden desarrollar inmunidad parcial tras exposiciones repetidas, convirtiéndose en portadores relativamente asintomáticos. ## Etiología y fisiopatología ### Agentes etiológicos Existen cinco especies principales de *Plasmodium* que infectan al ser humano: - **P. falciparum**: causa la forma más grave de malaria - **P. vivax**: segunda especie más común - **P. ovale** (subtipos curtisi y wallikeri): menos frecuente - **P. malariae**: causa enfermedad de curso prolongado - **P. knowlesi**: emergente en algunas regiones asiáticas ### Transmisión La transmisión vectorial mediante la picadura del mosquito *Anopheles* hembra constituye el mecanismo principal. Sin embargo, existen otras vías de contagio: - Transmisión vertical (materno-fetal vía placentaria) - Transfusiones sanguíneas de donantes infectados - Trasplante de órganos - Compartir agujas contaminadas - Casos intrahospitalarios por mala práctica ### Ciclo biológico Los esporozoitos del parásito se inoculan en el torrente sanguíneo mediante la saliva del mosquito infectado. Estos migran al hígado, donde invaden hepatocitos y se multiplican asexualmente, formando miles de merozoitos. En *P. vivax* y *P. ovale*, algunos esporozoitos permanecen latentes en el hígado como hipnozoitos, pudiendo reactivarse meses o años después. Los merozoitos liberados invaden eritrocitos, donde continúan multiplicándose en ciclos repetidos. La ruptura eritrocitaria libera nuevos merozoitos junto con sustancias pirogénicas que estimulan el hipotálamo, generando los característicos picos febriles cíclicos. Algunos merozoitos se diferencian en gametocitos, formas sexuales que pueden ser adquiridas por mosquitos durante una nueva picadura, completando el ciclo. En *P. falciparum*, los eritrocitos parasitados expresan proteínas variables en su superficie que causan adherencia al endotelio vascular, evitando su eliminación esplénica pero provocando complicaciones microvasculares graves, especialmente a nivel cerebral. ## Manifestaciones clínicas ### Síntomas generales El cuadro clínico presenta variabilidad considerable, aunque típicamente incluye: - Fiebre (característica cíclica cada 48-72 horas según la especie) - Escalofríos intensos - Sudoración profusa - Cefalea - Mialgias y artralgias - Náuseas y vómitos - Tos ### Malaria complicada *P. falciparum* produce las formas más graves, con potencial de desarrollar: - **Malaria cerebral**: alteración del estado de conciencia, convulsiones, coma - Insuficiencia renal aguda - Distrés respiratorio - Anemia grave (hemoglobina <7 g/dL) - Hipoglucemia severa - Acidosis metabólica - Ictericia y disfunción hepática - Ruptura esplénica - Alteraciones de la coagulación y hemorragias La mortalidad de la malaria complicada sin tratamiento apropiado se aproxima al 100%. ### Formas recidivantes En *P. vivax* y *P. ovale*, la reactivación de hipnozoitos causa recaídas clínicas durante los tres primeros años posteriores a la infección inicial, incluso tras tratamiento aparentemente exitoso de la fase eritrocitaria. ## Diagnóstico ### Métodos parasitológicos La OMS recomienda confirmación parasitológica antes de iniciar tratamiento. Las técnicas incluyen: **Microscopía:** - **Gota gruesa**: técnica de referencia que permite examinar mayor volumen de sangre. Requiere microscopistas experimentados. - **Frotis de sangre periférica**: permite mejor identificación de especies por preservación de la morfología eritrocitaria. Ambas técnicas requieren coloración con derivados de Romanovski (típicamente Giemsa). Pueden utilizarse muestras de sangre capilar o venosa con EDTA. **Pruebas de detección rápida de antígenos**: proporcionan resultados en menos de una hora, útiles en áreas sin acceso a microscopía. ### Características diferenciales por especie - **P. falciparum**: eritrocitos sin aumento de tamaño, frecuente poliparasitación, gametocitos en forma de banana, posición "appliqué" del parásito, puntos de Maurer en membranas eritrocitarias - **P. vivax**: eritrocitos aumentados de tamaño, punteado de Schüffner, esquizontes con hasta 24 merozoitos - **P. ovale**: eritrocitos aumentados con punteado de Schüffner, esquizontes con menos merozoitos que *P. vivax* - **P. malariae**: eritrocitos normales o disminuidos, formas en banda o barra, esquizontes con 8 merozoitos en roseta ### Diagnóstico diferencial Debe considerarse ante cuadros febriles en zonas endémicas o en viajeros con exposición: leptospirosis, dengue, chikungunya, fiebre por virus Zika, enfermedad de Chagas aguda, leishmaniasis visceral, entre otras. ## Tratamiento **Nota importante**: Los esquemas terapéuticos varían según región debido a patrones locales de resistencia. Las decisiones de tratamiento requieren juicio clínico profesional y consulta de protocolos actualizados locales. ### Antipalúdicos principales - **Cloroquina**: tratamiento de elección para *P. vivax*, *P. ovale* y *P. malariae* sensibles. Resistencia significativa de *P. falciparum* en múltiples regiones. - **Primaquina**: esencial para erradicar hipnozoitos de *P. vivax* y *P. ovale*. Contraindicada en déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa por riesgo de anemia hemolítica grave. - **Derivados de artemisinina** (arteméter, artesunato): acción esquizonticida rápida. Se utilizan en terapias combinadas (ACT) para *P. falciparum*. - **Lumefantrina**: usado en combinación con arteméter. - **Atovacuona-proguanil**: combinación sinérgica efectiva contra *P. falciparum* resistente. - **Quinina**: reservada para casos graves o áreas con resistencia múltiple. Se combina con doxiciclina o clindamicina. ### Tratamiento de malaria complicada Requiere manejo hospitalario urgente con: - Artesunato intravenoso (primera línea) - Quinina intravenosa + doxiciclina como alternativa - Manejo de soporte intensivo según complicaciones ## Pronóstico El pronóstico depende de múltiples factores: - **Especie del parásito**: *P. falciparum* presenta mayor morbimortalidad - **Precocidad del diagnóstico y tratamiento** - **Desarrollo de complicaciones** - **Edad del paciente**: niños menores de 5 años tienen mayor riesgo - **Estado inmunitario**: la inmunidad adquirida en zonas endémicas reduce severidad - **Embarazo**: aumenta la vulnerabilidad fetal y materna La malaria complicada no tratada tiene mortalidad cercana al 100%, pero con tratamiento apropiado puede reducirse significativamente. ## Prevención ### Medidas individuales - **Mosquiteros tratados con insecticidas (MTI)**: ofrecen protección superior al 70%. Se estiman dos veces más efectivos que mosquiteros no tratados. Protegen aproximadamente 1.8 personas por 3 años a bajo costo. - **Repelentes**: productos con DEET o picaridina - **Ropa protectora**: prendas de colores claros cubriendo mayor superficie corporal - **Fumigación residual intradomiciliaria** ### Quimioprofilaxis En viajeros a zonas endémicas según esquemas específicos basados en resistencia local. ### Control vectorial - Eliminación de criaderos (aguas estancadas) - Uso controlado de insecticidas - Mejoramiento en gestión de recursos hídricos - Investigación en mosquitos transgénicos resistentes al parásito ### Vacunación En octubre de 2021, la OMS recomendó la vacuna RTS,S/AS01 como herramienta complementaria de prevención en áreas de transmisión moderada a alta, especialmente en población infantil. No reemplaza otras medidas preventivas. ### Educación sanitaria El reconocimiento temprano de síntomas y la búsqueda rápida de atención médica reducen significativamente la morbimortalidad.

La malaria presenta un espectro clínico variable que depende de la especie de Plasmodium, carga parasitaria, inmunidad del hospedero y acceso a tratamiento. La presentación clásica se caracteriza por fiebre cíclica (tertiana o cuartana según la especie), aunque en la fase inicial la fiebre puede ser continua o irregular. El ciclo típico comienza 10-14 días post-infección (rango: 7-30 días; P. falciparum y P. vivax; P. malariae puede tardar meses). Los síntomas prodrómicos incluyen astenia, mialgias, cefalalgia intensa, náuseas y vómitos. La fase febril se acompaña de escalofríos intensos, sudoración profusa, cefalea occipital y dolor abdominal. En malaria no complicada, los pacientes presentan hepatomegalia (70%), esplenomegalia (50%) y icteria discreta. La anemia es frecuente por hemólisis e invasión eritrocitaria. En niños menores de 5 años predomina fiebre alta, convulsiones febriles y síntomas gastrointestinales. Las mujeres embarazadas presentan predilección por parasitemia placentaria, aumentando riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer. La malaria grave o complicada (principalmente por P. falciparum) presenta manifestaciones severas: cerebral (coma, convulsiones, déficits neurológicos focales; ICD-10 B50.0), pulmonar (edema agudo, insuficiencia respiratoria; síndrome de distress respiratorio del adulto), renal (insuficiencia aguda por mioglobinuria y necrosis tubular), hepática (coagulopatía, encefalopatía hepática), hematológica (anemia grave, trombocitopenia severa <50,000/μL, hemoglobinuria), metabólica (acidosis láctica, hipoglucemia severa, hiperlactemia). El antecedente de viaje a zona endémica es crucial; pacientes residentes en zonas de transmisión y parcialmente inmunes pueden presentar malaria asintomática detectada solo por tamizaje. Factores de riesgo para malaria grave incluyen: ausencia de inmunidad previa, embarazo (especialmente tercer trimestre), edad <5 años o >65 años, esplenectomía, talasemia, hemoglobinopatía S, infección por VIH con CD4 <200/μL, desnutrición severa. Pacientes con malaria crónica pueden presentar síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos, anemia severa persistente y hepatosplenomegalia masiva. La dormancia parasitaria (hipnozoitos en P. vivax y P. ovale) puede causar recaídas hasta 3-5 años post-infección si no se administra tratamiento radical con primaquina.

El algoritmo diagnóstico de malaria comienza con alta sospecha clínica: fiebre en paciente procedente de zona endémica + signos/síntomas compatibles (ICD-10 B50-B54 según especie). **Estudio de sangre periférica**: gota gruesa y extendido fino son gold standard, sensibilidad 90-95% con microscopista experto. Se requieren mínimo 3 tomas en 48 horas ante negatividad inicial (ciclo eritrocitario). Se debe cuantificar parasitemia (% de eritrocitos infectados; malaria grave si >5%). **Test rápido antígeno** (malarial rapid diagnostic test - mRDT): HRP2 o pLDH, sensibilidad 95-98% para P. falciparum, menor para otras especies. Utilidad en emergencias, pero NO reemplaza microscopía para cuantificación y seguimiento. **PCR** (reacción en cadena polimerasa en tiempo real): mayor sensibilidad (>99%), identifica especie con precisión, recomendado en centros de referencia y parasitemia <1%, pero alto costo y disponibilidad limitada en zonas endémicas. **Estudios complementarios obligatorios**: hemograma (anemia, trombocitopenia; plaquetas <150,000/μL sugieren malaria), bioquímica hepática (transaminitis, hiperbilirrubinemia), función renal (creatinina, BUN; malaria grave si creatinina >3 mg/dL o diálisis requerida), glucemia (hipoglucemia <40 mg/dL indica malaria severa), gasometría arterial (lactato >5 mmol/L indica acidosis láctica), INR/TP (coagulopatía), examen de orina (hemoglobinuria, mioglobinuria). **Test VIH**: obligatorio en pacientes con malaria grave o recurrente, aumenta riesgo de complicaciones. Criterios diagnósticos de malaria grave (OMS/CDC): parasitemia >5%, coma (escala de Blantyre <3), convulsiones recurrentes, hiperlactemia (lactato >5 mmol/L), insuficiencia renal (creatinina >3 mg/dL), anemia severa (hemoglobina <7 g/dL), hipoglucemia (<40 mg/dL), edema pulmonar/SDRA, hemorragia espontánea, shock. **Imagen**: TAC cerebral si coma o déficits focales (descartar otros diagnósticos); radiografía torácica si disnea (edema pulmonar). **Guidelines**: según CDC, OMS y recomendaciones de sociedades de medicina tropical, confirmación diagnóstica mediante microscopía es mandatoria antes de iniciar tratamiento en zonas no endémicas.

1. **Dengue**: fiebre alta bifásica ("fiebre en silla de montar"), exantema maculopapular post-febril, mialgias intensas, trombocitopenia; diferencia: gota gruesa/PCR negativa, serología dengue positiva (NS1, IgM). 2. **Fiebre amarilla**: fiebre bifásica, hepatitis fulminante, hemorragia; diferencia: vacunación previa en paciente, PCR/aislamiento viral positivo, elevación hepática desproporcionada. 3. **Leptospirosis**: fiebre bifásica, insuficiencia renal, ictericia, hemorragia pulmonar; diferencia: antecedente de exposición a agua contaminada, cultivo urinario/PCR positivo, ausencia de parasitemia. 4. **Fiebre tifoidea**: fiebre sostenida, esplenomegalia, bradicardia relativa, exantema rosado; diferencia: hemocultivo positivo para Salmonella typhi, gota gruesa negativa, diarrea en 3ª semana. 5. **Sepsis bacteriana (neumonía, infección urinaria, peritonitis)**: fiebre, leucocitosis, hipotensión; diferencia: foco infeccioso identificable, leucograma con desviación izquierda, cultivo bacteriano positivo, gota gruesa negativa. 6. **Tuberculosis miliar**: fiebre prolongada, esplenomegalia, anemia; diferencia: radiografía torácica con micronódulos característicos, BK positivo/PCR-TB, evolución crónica, gota gruesa negativa. 7. **Hepatitis viral aguda**: ictericia, hepatomegalia, transaminitis elevada; diferencia: serología viral positiva (VHA, VHB, VHC), gota gruesa negativa, patrón de transaminitis diferente. 8. **Infecciones por Plasmodium vivax vs falciparum**: ambas causan malaria pero P. vivax tiene parasitemia <1% (menos grave), recaídas por hipnozoitos; diferencia: morfología eritrocitaria al microscopio, PCR para identificación de especie. 9. **Anemia aplásica**: anemia severa, trombocitopenia, leucopenia; diferencia: médula ósea hipoplásica (biopsia), gota gruesa negativa, ausencia de parasitemia. 10. **Síndrome hemolítico urémico**: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiencia renal; diferencia: antecedente de diarrea disentérica, ausencia de parasitemia, test de Coombs negativo, gota gruesa negativa.

**Tratamiento de primera línea según guidelines 2024 (CDC/OMS):** **Malaria no complicada por P. falciparum (ápidez de acción prioritaria):** - **Arteméter IV 3.2 mg/kg/día** (días 1-3) seguido de artesunato IV/IM 2.4 mg/kg/día (días 4-7) luego completar con artemeter-lumefantrina oral 6 dosis sobre 3 días (dihidroartemisinina-piperaquina alternativa). Arteméter más efectivo que quinina IV (anteriormente estándar). - En caso de no disponibilidad de artemisininas: quinina IV 20 mg/kg bolo, luego 10 mg/kg cada 2-8 horas; o quinidina IV (disponibilidad limitada en Latinoamérica). **Malaria por P. vivax/P. ovale no complicada:** - **Artesunato IV/IM 2.4 mg/kg** días 1-3, luego artemeter-lumefantrina oral (6 dosis, 3 días) O cloroquina 25 mg/kg repartido en 3 días (donde P. vivax es cloroquino-sensible; verificar resistencia local). - **Primaquina 0.5 mg/kg/día por 14 días** (P. vivax) o **primaquina 0.5 mg/kg/día por 8 días** (P. ovale) para eliminación de hipnozoitos (OBLIGATORIO). Dosificar según peso actual, no ideal. Requiere screening G6PD previo (hemólisis en deficiencia). - Alternativa: tafenoquina dosis única 340 mg (previa confirmación G6PD) para P. vivax. **Malaria grave (B50.0):** - **Artesunato IV 2.4 mg/kg a horas 0, 12, 24, 48** luego diario hasta completar 7 dosis totales O cambio a artesunato IM; continuar con artemeter-lumefantrina oral cuando tolere. - Soporte: transfusión si Hb <7 g/dL, diálisis si creatinina >3 mg/dL, manejo de convulsiones (diazepam IV), hipoglucemia (dextrosa 50% IV), soporte respiratorio si SDRA. - **NO usar quinina IV** en malaria grave actual (artesunato superior, reduce mortalidad 35% vs quinina). **Tratamiento de segunda línea (si falla primer esquema):** - Cambio a quinina IV + doxiciclina 200 mg/día (4 dosis) + clindamicina 600 mg c/6h (duración 7 días) si resistencia comprobada o intolerancia a artemisininas. - Mefloquina 15-25 mg/kg en dosis repartida (alternativa en resistencia múltiple; riesgo neuropsiquiátrico). - Atovacuona-proguanil (alternativa en regiones no endémicas con carga baja). **Manejo de comorbilidades:** - **VIH CD4 <200**: iniciar profilaxis PCP (TMP-SMX) simultáneamente; sincronizar inicio TARGA con tratamiento antipalúdico (considerar interacciones, especialmente proteasas + artemisinin). - **Embarazo**: artesunato IV (seguro en T1-T3) + clindamicina (quinina alternativa T3); EVITAR primaquina. - **Insuficiencia renal**: ajustar dosis según clearance creatinina; dializar si creatinina >3 mg/dL; artesunato es seguro. - **Convulsiones**: lorazepam 2-4 mg IV bolus, manejo airway agresivo. **Criterios de derivación a especialista/UCI:** - Parasitemia >5%, coma, convulsiones, insuficiencia renal, edema pulmonar, acidosis láctica severa, hemorragia espontánea, shock, hemoglobina <5 g/dL. Derivar a center de referencia tropical si disponible; telemedicina para guía (ej: CDC Emergency Response Line 770-488-7100). **Seguimiento post-tratamiento:** - Gota gruesa de control días 7, 14, 28 (parasitemia debe negativizarse en 48-72h). - Hemograma seriado (recuperación anemia progresiva). - En P. vivax/P. ovale: vigilancia de recaídas por 1 año (hipnozoitos). - Criterios de falla: persistencia de parasitemia >25% en 48h; cambiar tratamiento inmediatamente.