Isquemia

## Definición La isquemia es el proceso fisiopatológico caracterizado por estrés celular secundario a la disminución transitoria o permanente del flujo sanguíneo a nivel capilar. Esta reducción del aporte sanguíneo genera hipoxia tisular y alteración en la eliminación de metabolitos, pudiendo progresar hasta causar necrosis celular cuando el daño es suficientemente grave. En casos severos puede evolucionar a anoxia completa, resultando en muerte del tejido afectado. La tolerancia a la hipoxia varía significativamente entre diferentes tipos tisulares. ## Epidemiología La presentación epidemiológica de la isquemia varía según su tipo. La isquemia crónica afecta predominantemente a la población de edad avanzada, mientras que la forma aguda es más característica de individuos de mediana edad. Los factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y ateroesclerosis incrementan significativamente la probabilidad de eventos isquémicos, particularmente a nivel cerebral y miocárdico. ## Etiología y fisiopatología ### Clasificación por evolución temporal **Isquemia crónica:** Se caracteriza por la reducción progresiva y gradual del aporte sanguíneo arterial. El mecanismo subyacente principal es la ateroesclerosis, que produce estrechamiento luminal progresivo de los vasos arteriales. Esta presentación es típica en población geriátrica. **Isquemia aguda:** Representa la disminución súbita del flujo arterial, causada principalmente por trombosis o embolia. Su aparición brusca contrasta con el desarrollo gradual de la forma crónica y es más frecuente en pacientes de edad media. ### Mecanismos etiológicos principales **Trombosis arterial aguda:** Formación de coágulo in situ que obstruye el flujo sanguíneo en el vaso afectado. **Embolia:** Obstrucción vascular brusca por material embólico (generalmente coágulo) formado en localización distante y transportado por la corriente circulatoria hasta ocluir un vaso previamente sano. **Traumatismo arterial:** Lesión física directa del vaso que compromete el flujo sanguíneo al territorio dependiente de la arteria lesionada. ## Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas varían significativamente según el órgano afectado: ### Isquemia cerebral Representa la reducción del flujo sanguíneo cerebral hasta niveles insuficientes para mantener el metabolismo neuronal normal. Se clasifica en: - **Transitoria:** Cuadro reversible con recuperación completa de la función - **Permanente:** Daño irreversible con secuelas neurológicas persistentes Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, consumo de cocaína, hipertensión arterial, ateroesclerosis y diabetes. Las manifestaciones dependen del territorio vascular afectado e incluyen: - Hemiplejia o hemiparesia - Parálisis facial - Afasia (alteración en producción o comprensión del lenguaje) - Otras manifestaciones focales según localización Las causas principales incluyen infarto lacunar (asociado a hipertensión arterial), infartos por mecanismos hemodinámicos en territorio carotídeo, y embolias cerebrales de origen cardíaco. Puede ocasionar muerte súbita. ### Isquemia renal Se define como la reducción del flujo sanguíneo renal (hipoperfusión uni o bilateral) por disminución del volumen circulante, redistribución sanguínea u obstrucción vascular. Las causas frecuentes incluyen: - Complicaciones quirúrgicas - Hemorragia significativa - Traumatismo - Rabdomiólisis con mioglobinuria - Sepsis por microorganismos gramnegativos - Hemorragia posparto - Pancreatitis La isquemia renal puede condicionar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. En casos de obstrucción unilateral (estenosis renal, embolia), puede evolucionar a infarto agudo renal o atrofia renal progresiva en presentaciones crónicas. ### Isquemia miocárdica La angina de pecho constituye la manifestación clínica cardinal de la reducción del flujo en las arterias coronarias. Se caracteriza por dolor precordial con sensación de opresión secundaria a la disminución del aporte de oxígeno al miocardio. Cuando la isquemia se prolonga suficientemente, evoluciona a necrosis miocárdica (infarto). ### Isquemia intestinal Resulta de la reducción del flujo en las arterias mesentéricas y representa la causa más letal del síndrome de abdomen agudo. La consecuencia de la isquemia intestinal prolongada es el infarto del intestino delgado, con alta morbimortalidad asociada. ### Isquemia de miembros **Forma crónica:** Afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores, aunque puede comprometer también las superiores. Se caracteriza por reducción progresiva del aporte sanguíneo arterial. En extremidades superiores, la hipoxia puede asociarse a problemas en arterias proximales como las carótidas, incrementando el riesgo de isquemia cerebral. Además, produce pérdida de la funcionalidad con dolores articulares y musculares, especialmente en hombros. Los músculos manifiestan fatiga, dolor y limitación funcional durante actividades que demandan mayor oxigenación, como se observa en el síndrome de Leriche. **Forma aguda:** Caracterizada por disminución súbita del aporte arterial, más frecuente en extremidades inferiores que superiores. Este mecanismo puede ocurrir en otros territorios vasculares, produciendo isquemia renal aguda, infarto cerebral agudo o paraplejia por compromiso del territorio arterial espinal. ## Diagnóstico El diagnóstico de isquemia requiere integración de manifestaciones clínicas con estudios complementarios apropiados según el territorio afectado. El enfoque diagnóstico debe incluir historia clínica detallada con identificación de factores de riesgo cardiovascular, examen físico focalizado y estudios de imagen vascular cuando corresponda. Cada territorio vascular requiere abordaje diagnóstico específico que debe ser determinado mediante juicio clínico profesional considerando la presentación individual del paciente. ## Tratamiento El manejo terapéutico de la isquemia varía sustancialmente según el órgano afectado, la severidad del compromiso vascular y el tiempo de evolución. Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional individualizado considerando características específicas de cada paciente. El tratamiento puede incluir medidas de soporte, intervenciones para restaurar el flujo sanguíneo (trombolisis, revascularización quirúrgica o percutánea), y manejo de complicaciones. El factor tiempo es crítico, especialmente en presentaciones agudas donde la ventana terapéutica determina la viabilidad tisular y el pronóstico funcional. ## Pronóstico El pronóstico de la isquemia está determinado por múltiples factores incluyendo el territorio afectado, la duración del compromiso vascular, la rapidez en la instauración del tratamiento y las comorbilidades del paciente. La isquemia transitoria generalmente presenta mejor pronóstico con recuperación completa, mientras que la forma permanente conlleva secuelas irreversibles con impacto variable en la funcionalidad y calidad de vida. La isquemia cerebral y miocárdica presentan alta morbimortalidad, especialmente cuando no se logra restauración oportuna del flujo sanguíneo. La isquemia intestinal tiene pronóstico particularmente grave con elevada letalidad. El compromiso de extremidades puede resultar en pérdida funcional significativa o amputación en casos avanzados. ## Prevención La prevención de eventos isquémicos se fundamenta en el control de factores de riesgo cardiovascular modificables. Las estrategias preventivas incluyen: - Cesación del tabaquismo - Control óptimo de hipertensión arterial - Manejo adecuado de diabetes mellitus - Tratamiento de dislipidemia - Evitación de consumo de sustancias como cocaína - Mantenimiento de peso saludable y actividad física regular - Control de factores protrombóticos en pacientes de riesgo El seguimiento médico regular permite identificación temprana de enfermedad vascular y optimización de medidas preventivas, reduciendo significativamente el riesgo de eventos isquémicos agudos y progresión de enfermedad crónica.

La isquemia presenta síntomas según territorio afectado: dolor, palidez, frialdad, entumecimiento y debilidad en extremidades; en cerebro: déficit neurológico focal, afasia, hemiplejía; en corazón: dolor torácico opresivo, disnea. El examen físico revela pulsos débiles o ausentes, disminución de temperatura local, cianosis, en casos severos úlceras o gangrena. Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilación auricular, ateroesclerosis. La isquemia aguda presenta síntomas de horas; la crónica, progresivos en semanas-meses.

Isquemia aguda: angiografía digital o angiotomografía (gold standard), ECG si afecta corazón. Isquemia crónica: índice tobillo-brazo (ITB <0,9), ecografía doppler, angiorresonancia. Criterios: ausencia de flujo o reducción severa en imaging, correlación clínica. Guidelines AHA/ACC (2016) para enfermedad arterial periférica. Biomarcadores: troponina si afecta miocardio. TAC/RMN cerebral para isquemia encefálica según sospecha de accidente cerebrovascular.

1. Trombosis vs Embolia: embolia tiene origen cardíaco documentado. 2. Isquemia crónica vs aguda: crónica es gradual, aguda súbita. 3. Isquemia vs inflamación vascular: isquemia sin elevación de reactantes inflamatorios. 4. Isquemia arterial vs venosa: venosa presenta edema masivo, no palidez. 5. Síndrome compartimental: edema progresivo doloroso sin pulsos ausentes iniciales.

Isquemia aguda: anticoagulación inmediata (heparina no fraccionada 80 UI/kg IV bolus, luego infusión); trombolisis con alteplasa (0,9 mg/kg máx 90 mg en accidente cerebrovascular en ventana <4,5 h); derivar urgentemente a angiología/cirugía vascular para trombectomía o cirugía revascularizadora. Isquemia crónica: antiagregantes (aspirina 100 mg/día), estatinas, control glucémico-presión arterial, claudicación intermitente: ejercicio terapéutico, cilostazol 100 mg cada 12 h. Derivar a cirugía vascular si claudicación incapacitante, úlcera isquémica o gangrena.