Infecciones de transmisión sexual

## Definición Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son procesos infectocontagiosos causados por microorganismos patógenos que se transmiten principalmente a través del contacto sexual (vaginal, anal, oral o manual). El término ITS se prefiere sobre "enfermedad de transmisión sexual" porque incluye casos asintomáticos que pueden transmitirse sin que la persona infectada desarrolle manifestaciones clínicas evidentes. Además de la transmisión sexual, algunas ITS pueden propagarse por uso compartido de agujas, contacto con sangre o fluidos corporales, y transmisión vertical de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia. ## Epidemiología Las ITS representan un problema de salud pública global con tasas de incidencia persistentemente elevadas. Se estima que anualmente ocurren cerca de 400 millones de nuevos casos en todo el mundo, con aproximadamente 90% en personas entre 15 y 30 años, particularmente en menores de 25 años sexualmente activos. En adolescentes sexualmente activas, las prevalencias observadas incluyen clamidia (10-25%), gonorrea (3-18%), sífilis (0-3%), tricomoniasis (8-16%) y herpes simple (2-12%). En varones adolescentes asintomáticos, las tasas incluyen clamidia (9-11%) y gonorrea (2-3%). La OMS estimó en 1996 que más de un millón de personas se infectaban diariamente. Datos de 1999 indicaban 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis. Las ITS afectan con mayor frecuencia a mujeres entre 14-19 años en proporción casi 2:1 comparado con varones, igualándose hacia los 20 años. Existe asociación documentada entre violencia contra mujeres y niñas y mayor riesgo de contraer ITS, vinculado también a embarazos no deseados y otros problemas de salud mental. ## Etiología y fisiopatología Las ITS son causadas por diversos agentes infecciosos: **Bacterias:** *Chlamydia trachomatis*, *Neisseria gonorrhoeae*, *Treponema pallidum* (sífilis), micoplasmas, ureaplasmas. **Virus:** VIH, virus del papiloma humano (VPH), virus del herpes simple, virus de hepatitis B y C. **Parásitos:** *Trichomonas vaginalis*, *Phthirus pubis* (ladillas). **Hongos:** *Candida albicans*. La fisiopatología varía según el agente causal. Inicialmente afectan genitales, tracto reproductivo, urinario, cavidad oral, ano o recto, pero pueden diseminarse sistémicamente. La sífilis terciaria puede comprometer piel, huesos, sistema nervioso central, corazón, hígado y otros órganos. El VIH ataca linfocitos T-CD4, deteriorando progresivamente el sistema inmunitario. La resistencia antimicrobiana, particularmente en gonococos resistentes a penicilina, representa un desafío terapéutico creciente. ## Manifestaciones clínicas Muchas ITS son asintomáticas inicialmente, incrementando el riesgo de transmisión inadvertida. Cuando presentes, las manifestaciones incluyen: **Síntomas generales:** secreción vaginal o peneana anormal, úlceras genitales, dolor pélvico, disuria, prurito genital, sangrado vaginal anormal. **Gonorrea:** - Mujeres: secreción vaginal inusual, sangrado vaginal anormal, dolor abdominal bajo, o asintomática. - Hombres: disuria intensa, secreción uretral purulenta, dolor pélvico. **Sífilis:** evoluciona en etapas: - Primaria: chancro indoloro en sitio de contacto. - Secundaria: erupción cutánea generalizada (palmas/plantas), fiebre, linfadenopatía, alopecia. - Latente: asintomática. - Terciaria: complicaciones neurológicas, cardiovasculares, cutáneas graves. **VPH:** verrugas genitales (condilomas acuminados), lesiones escamosas intraepiteliales cervicales, potencial desarrollo de cáncer cervicouterino. **VIH/SIDA:** fase aguda puede simular síndrome gripal. Fase avanzada: infecciones oportunistas, neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas), deterioro inmunológico progresivo, pérdida de peso. **Clamidia:** frecuentemente asintomática, puede causar disuria (confundible con cistitis), cervicitis, uretritis. ## Diagnóstico No existe una prueba única que detecte todas las ITS. El abordaje diagnóstico incluye: **Historia clínica:** antecedentes sexuales, síntomas, exposiciones. **Examen físico:** inspección de genitales, lesiones cutáneas, linfadenopatías. **Pruebas de laboratorio específicas:** - Cultivos bacterianos - PCR para clamidia, gonorrea, VPH - Serología para sífilis (VDRL, RPR, pruebas treponémicas) - Pruebas de VIH (ELISA, Western blot, pruebas rápidas) - Serología para hepatitis B y C - Examen en fresco para tricomoniasis - Papanicolaou para detección de lesiones cervicales por VPH Es fundamental considerar períodos de ventana para interpretación adecuada de resultados serológicos. ## Tratamiento El tratamiento debe individualizarse según el agente causal, gravedad, comorbilidades y estado del paciente. Todas las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional apropiado. **Infecciones bacterianas curables:** - Gonorrea, clamidia, sífilis, tricomoniasis: antibióticos específicos según sensibilidad y guías actualizadas. **Infecciones virales no curables (manejo sintomático/supresivo):** - VIH: terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) - Herpes genital: antivirales (aciclovir, valaciclovir) - VPH: tratamiento de lesiones (crioterapia, escisión quirúrgica) **Consideraciones importantes:** - Tratamiento simultáneo de parejas sexuales - Seguimiento para verificar curación - Notificación de contactos - Consejería sobre prácticas sexuales seguras El manejo del VIH incluye opciones preventivas: - PrEP (profilaxis preexposición): reducción de riesgo en población de alto riesgo - PEP (profilaxis postexposición): dentro de 72 horas posteriores a exposición ## Pronóstico El pronóstico varía ampliamente: **Infecciones curables:** sífilis, gonorrea, clamidia, tricomoniasis tienen excelente pronóstico con tratamiento oportuno y adecuado. **Infecciones crónicas manejables:** VIH con TARGA permite expectativa de vida cercana a la normal. Herpes genital requiere manejo crónico pero no compromete supervivencia. **Complicaciones sin tratamiento:** - Infertilidad (enfermedad inflamatoria pélvica, obstrucción tubárica, alteraciones espermáticas) - Embarazo ectópico - Complicaciones obstétricas (aborto, parto prematuro, infección neonatal) - Sífilis terciaria con daño orgánico irreversible - SIDA con infecciones oportunistas mortales - Cáncer cervicouterino por VPH oncogénico ## Prevención Las estrategias preventivas son fundamentales para control de ITS: **Medidas conductuales:** - Abstinencia sexual o actividad sexual mutuamente monógama con pareja no infectada - Reducción del número de parejas sexuales - Uso correcto y consistente de preservativos (masculinos o femeninos) - Evitar relaciones sexuales durante infección activa **Vacunación:** - Hepatitis B - VPH (tipos oncogénicos y causantes de verrugas) **Detección temprana:** - Tamizaje periódico en población de riesgo - Exámenes prenupciales o premaritales - Evaluación rutinaria en embarazo **Educación:** - Educación sexual integral - Consejería sobre prácticas sexuales seguras - Información sobre reconocimiento de síntomas - Promoción de búsqueda de atención médica oportuna **Uso correcto del preservativo:** - Condón nuevo en cada acto sexual - Dejar espacio en extremo para eyaculación - Evitar lubricantes oleosos con látex - No reutilizar ni usar doble condón - Almacenar adecuadamente (evitar calor) **Consideraciones especiales:** - Higiene genital adecuada - Evitar compartir agujas o material cortopunzante - Examen visual periódico de genitales - Comunicación abierta con parejas sobre historial sexual - Tratamiento oportuno para evitar transmisión La prevención de ITS en contextos de prostitución y poblaciones vulnerables requiere enfoques integrales que incluyan acceso a preservativos, educación, detección regular y tratamiento sin discriminación.