Infección de vías respiratorias altas

La infección de vías respiratorias altas (IVRS) es un término general que engloba procesos infecciosos agudos que afectan estructuras anatómicas desde la nariz hasta la laringe, incluyendo rinofaringe, orofaringe, nasofaringe, senos paranasales y laringe. Comprende entidades como rinofaringitis aguda (resfriado común), faringitis, laringitis, sinusitis y otitis media aguda. La mayoría son causadas por virus y se caracterizan por ser autolimitadas, con duración típica de 7 a 10 días. Representan un motivo relevante de consulta en atención primaria pediátrica debido a su elevada frecuencia, impacto en calidad de vida del paciente y familia, y potencial de complicaciones cuando no se reconocen factores de riesgo. La importancia clínica radica en establecer diagnóstico diferencial adecuado para identificar casos que requieren tratamiento específico o aquellos con riesgo de progresión a infección de vías respiratorias bajas.

Las IVRS son las infecciones más comunes en pediatría a nivel mundial. Los niños menores de 5 años experimentan entre 6 a 8 episodios anuales en promedio, con mayor incidencia en los primeros años de vida y en aquellos que asisten a guarderías. En Estados Unidos, las IVRS generan aproximadamente 75 millones de consultas médicas anuales y representan 40% de ausentismo laboral de padres. La incidencia es mayor durante meses fríos (octubre a marzo en hemisferio norte), con picos epidémicos relacionados con inicio del ciclo escolar. No existe predilección por sexo. La prevalencia es mayor en países de ingresos bajos y medianos, donde condiciones de hacinamiento, contaminación intradomiciliaria y malnutrición incrementan susceptibilidad. Según datos de la OMS (2019), las infecciones respiratorias agudas causan aproximadamente 18% de muertes en niños menores de 5 años globalmente, aunque la mayoría corresponde a infecciones bajas. Factores socioeconómicos, exposición a tabaquismo pasivo, ausencia de lactancia materna y asistencia temprana a guardería correlacionan con mayor frecuencia de episodios. En América Latina, estudios reportan incidencias de 4 a 9 episodios anuales en población pediátrica urbana.

La etiología de las IVRS es predominantemente viral (90-95% de casos). Los rinovirus son los agentes más frecuentes, responsables de 30-50% de casos, con más de 100 serotipos identificados. Otros virus incluyen coronavirus (10-15%), virus sincitial respiratorio (5-10%), adenovirus, influenza A y B, parainfluenza, metapneumovirus humano y enterovirus. En época invernal, influenza incrementa su prevalencia. Las infecciones bacterianas primarias son infrecuentes; Streptococcus pyogenes causa 15-30% de faringitis aguda en población escolar. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis pueden causar sinusitis bacteriana y otitis media, frecuentemente como sobreinfección bacteriana posterior a infección viral inicial. Los factores de riesgo incluyen edad temprana (sistema inmune inmaduro), asistencia a guardería o escuela (exposición viral incrementada), ausencia de lactancia materna, exposición a tabaquismo pasivo, hacinamiento, época del año (mayor en otoño-invierno), condiciones de inmunosupresión, malformaciones anatómicas (pólipos nasales, desviación septal), reflujo gastroesofágico y presencia de hermanos mayores. Deficiencias nutricionales, especialmente de vitamina A y zinc, se asocian con mayor susceptibilidad y severidad.

La transmisión ocurre principalmente por contacto directo con secreciones respiratorias infectadas, gotas respiratorias (>5 micras) generadas al toser o estornudar que alcanzan hasta 2 metros, y fómites contaminados. Los virus también pueden transmitirse por aerosoles (<5 micras) en espacios cerrados. El período de incubación varía según agente: rinovirus 1-3 días, influenza 1-4 días, adenovirus 4-5 días. Una vez en contacto con mucosa respiratoria, los virus se adhieren a receptores específicos en células epiteliales; rinovirus utiliza molécula ICAM-1. Tras adhesión, ocurre penetración celular, replicación viral y lisis celular, liberando nuevos viriones que infectan células adyacentes. La respuesta inmune innata se activa mediante reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) por receptores tipo Toll (TLRs). Se liberan citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α) e interferones que generan respuesta inflamatoria local: vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular, edema de mucosa, hipersecreción de moco e infiltración leucocitaria. Esta respuesta es responsable de síntomas clínicos: congestión nasal, rinorrea, estornudos y obstrucción. La inflamación puede extenderse a estructuras contiguas: senos paranasales (sinusitis), oído medio (otitis media), laringe (laringitis) o vías bajas. El daño epitelial facilita adherencia bacteriana y sobreinfección. La respuesta inmune adaptativa se desarrolla en 7-10 días con producción de anticuerpos específicos que limitan la infección. La gran variabilidad antigénica viral explica susceptibilidad a reinfecciones frecuentes. Factores del huésped como producción de interferón, función ciliar, integridad de barrera mucosa y respuesta inmune determinan severidad y duración del cuadro.

El cuadro clínico varía según localización anatómica predominante. La presentación típica de rinofaringitis aguda incluye inicio gradual de congestión y obstrucción nasal, rinorrea inicialmente acuosa que puede tornarse mucopurulenta después de 2-3 días (sin implicar infección bacteriana), estornudos, prurito nasal, odinofagia leve, tos seca o productiva, y febrícula o fiebre baja (<38.5°C). Los lactantes pueden presentar irritabilidad, dificultad para alimentación por obstrucción nasal y alteraciones del sueño. La faringitis viral se manifiesta con odinofagia, hiperemia faríngea, adenopatías cervicales pequeñas y móviles, y puede acompañarse de conjuntivitis (adenovirus) o exantema (enterovirus). La laringitis aguda produce tos perruna, disfonía y ocasionalmente estridor inspiratorio leve. La sinusitis viral aguda cursa con congestión nasal, rinorrea mucopurulenta persistente, presión o dolor facial, cefalea y tos que empeora en decúbito. En el examen físico se observa mucosa nasal eritematosa y edematosa, secreciones nasales, hiperemia faríngea sin exudados (en etiología viral), adenopatías cervicales pequeñas bilaterales, y auscultación pulmonar normal. La presencia de exudado amigdalino, petequias en paladar, adenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos sugieren faringitis estreptocócica. Fiebre elevada (>39°C), toxemia, dificultad respiratoria, cianosis, tiraje, quejido o rechazo alimentario persistente sugieren complicaciones o infección de vías bajas. Los síntomas típicamente alcanzan máxima intensidad entre días 2-3, con mejoría progresiva posterior. Duración habitual es 7-10 días; persistencia mayor a 10 días sin mejoría sugiere complicaciones como sinusitis bacteriana.

El diagnóstico de IVRS es fundamentalmente clínico, basado en anamnesis y exploración física. No se requieren estudios complementarios en casos no complicados. La historia clínica debe documentar inicio y evolución de síntomas, exposición a contactos enfermos, estado de inmunizaciones, antecedentes de infecciones recurrentes y factores de riesgo. El examen físico incluye evaluación de estado general, signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), inspección de mucosa nasal y orofaringe, palpación de senos paranasales y adenopatías, otoscopia y auscultación cardiopulmonar. En rinofaringitis viral no complicada, los estudios microbiológicos (cultivos nasofaríngeos, pruebas rápidas virales) no están indicados rutinariamente, excepto en casos específicos: sospecha de influenza en período epidémico (permite tratamiento antiviral específico si se inicia en primeras 48 horas), paciente inmunocomprometido, o contexto epidemiológico particular. La detección rápida de estreptococo beta-hemolítico grupo A mediante test rápido de antígeno o cultivo faríngeo está indicada cuando hay alta sospecha de faringitis estreptocócica (criterios de Centor/McIsaac). Los criterios de Centor modificados incluyen: fiebre >38°C (1 punto), ausencia de tos (1 punto), adenopatía cervical anterior dolorosa (1 punto), edema amigdalino o exudado (1 punto), edad 3-14 años (1 punto), edad 15-44 años (0 puntos), edad >45 años (-1 punto). Puntuación ≥3 indica realizar prueba diagnóstica. La radiografía de tórax no está indicada si hay ausencia de datos de infección de vías bajas (taquipnea, dificultad respiratoria, crepitantes). La radiografía de senos paranasales tiene bajo valor predictivo y no se recomienda en sinusitis aguda no complicada. La tomografía computarizada de senos paranasales se reserva para casos complicados o refractarios. Los estudios de laboratorio (biometría hemática, proteína C reactiva, procalcitonina) no distinguen confiablemente etiología viral de bacteriana en IVRS y no están indicados rutinariamente.

El diagnóstico diferencial incluye múltiples entidades según predominio sintomático. La rinofaringitis alérgica se diferencia por estornudos paroxísticos, rinorrea acuosa persistente, prurito nasal y ocular, ausencia de fiebre, síntomas desencadenados por exposición a alérgenos específicos, presencia de línea nasal transversa y ojeras alérgicas; puede coexistir con IVRS. La rinosinusitis bacteriana aguda se sospecha cuando hay persistencia de síntomas >10 días sin mejoría, empeoramiento bifásico (mejoría inicial seguida de recrudescencia), o inicio severo con fiebre alta (≥39°C) y rinorrea purulenta por ≥3 días consecutivos. La faringitis estreptocócica presenta inicio abrupto, odinofagia severa, fiebre elevada, exudado amigdalino, petequias en paladar, ausencia de tos y rinorrea; requiere confirmación mediante test rápido o cultivo. La mononucleosis infecciosa muestra faringitis exudativa severa, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, astenia prolongada y linfocitosis atípica. La epiglotitis aguda (rara post-vacunación Hib) presenta inicio súbito, fiebre alta, toxemia, disfagia, sialorrea, estridor, posición de trípode y requiere manejo urgente de vía aérea. El crup viral (laringotraqueobronquitis) muestra tos perruna, disfonía, estridor bifásico y dificultad respiratoria variable. La bronquiolitis afecta lactantes menores de 2 años con taquipnea, sibilancias, crepitantes y dificultad respiratoria. La neumonía presenta fiebre persistente, taquipnea según edad, dificultad respiratoria, tiraje, quejido y alteraciones en auscultación pulmonar. El COVID-19 puede presentarse como IVRS típica pero considerar según contexto epidemiológico. La tos ferina muestra fase catarral inicial seguida de tos paroxística característica con estridor inspiratorio terminal. Los cuerpos extraños nasales causan rinorrea unilateral fétida persistente.

El tratamiento de las IVRS no complicadas es sintomático y de soporte, dado su carácter autolimitado. No existe tratamiento específico para infecciones virales comunes. Las medidas generales incluyen reposo relativo, hidratación oral adecuada, humidificación ambiental y alimentación según tolerancia. Para control de fiebre y malestar general se utiliza paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 5 dosis/día, dosis máxima diaria 75 mg/kg sin exceder 4 g/día) o ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas (dosis máxima diaria 40 mg/kg sin exceder 1200 mg/día en niños). El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 18 años por riesgo de síndrome de Reye. Para obstrucción nasal, la irrigación con solución salina isotónica o hipertónica (0.9% o 3%) es segura y efectiva en todas las edades. En lactantes, la aspiración nasal gentil con perilla puede facilitar alimentación y sueño. Los descongestionantes sistémicos (pseudoefedrina, fenilefrina) no están recomendados en menores de 6 años por riesgo de efectos adversos cardiovasculares y neurológicos sin beneficio comprobado. Los antihistamínicos de primera generación no están indicados en IVRS viral. Los antitusivos (dextrometorfano, codeína) no se recomiendan en pediatría por falta de eficacia demostrada y riesgo de efectos adversos; la miel (2.5-5 ml antes de dormir) puede utilizarse en mayores de 1 año para tos nocturna según recomendaciones de la OMS. Los antibióticos NO están indicados en IVRS viral no complicada; su uso inapropiado contribuye a resistencia antimicrobiana, efectos adversos y costos innecesarios. Los antibióticos están indicados únicamente en: faringitis estreptocócica confirmada (penicilina V 250-500 mg VO cada 12 horas por 10 días o amoxicilina 50 mg/kg/día dividida cada 12 horas por 10 días), sinusitis bacteriana aguda que cumple criterios (amoxicilina 45-90 mg/kg/día dividida cada 12 horas o amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/día de componente amoxicilina si alta resistencia local de S. pneumoniae), u otitis media aguda según criterios de gravedad. Para influenza confirmada, el oseltamivir (tratamiento: 30-75 mg según peso, cada 12 horas por 5 días) iniciado en primeras 48 horas reduce duración de síntomas en 1-1.5 días y está indicado en pacientes con factores de riesgo de complicaciones (menores de 2 años, enfermedad crónica, inmunosupresión). Los corticoides no tienen indicación en IVRS no complicada. El zinc suplementario puede reducir duración de síntomas si se inicia en primeras 24 horas, pero evidencia es limitada en pediatría. La vitamina C no ha demostrado reducir incidencia ni severidad. El seguimiento debe realizarse si hay empeoramiento de síntomas, fiebre persistente >72 horas, dificultad respiratoria o signos de complicaciones.

El pronóstico de las IVRS no complicadas en niños sanos es excelente, con resolución espontánea en 7-10 días sin secuelas. Aproximadamente 90% de casos mejoran sin tratamiento específico. La tos puede persistir hasta 2-3 semanas en 25% de casos sin implicar complicación. Los factores que modifican el pronóstico incluyen edad (lactantes menores de 6 meses tienen mayor riesgo de complicaciones), prematuridad, presencia de comorbilidades (cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, fibrosis quística, asma), desnutrición, y condiciones socioeconómicas precarias. Los indicadores de mal pronóstico incluyen persistencia de fiebre alta >72 horas, dificultad respiratoria progresiva, toxemia, rechazo del alimento, deshidratación, saturación de oxígeno <92%, edad menor de 3 meses, e inmunosupresión. La recurrencia de IVRS es común durante los primeros años de vida; se considera dentro de límites normales hasta 8-10 episodios anuales en menores de 2 años que asisten a guardería. Episodios recurrentes asociados a neumonías de repetición, infecciones severas, falta de medro o infecciones por gérmenes oportunistas sugieren inmunodeficiencia subyacente que requiere evaluación. La mortalidad por IVRS no complicadas es excepcional en países desarrollados, limitada a casos con complicaciones severas (neumonía, sepsis) en pacientes con factores de riesgo. A nivel global, las infecciones respiratorias agudas permanecen entre las principales causas de morbimortalidad infantil en países de bajos ingresos.

La prevención primaria de IVRS se basa en medidas de higiene y control ambiental. El lavado de manos frecuente con agua y jabón durante 20 segundos o uso de gel alcoholado (>60% alcohol) es la medida más efectiva para reducir transmisión. La higiene respiratoria incluye cubrir boca y nariz con pañuelo desechable o ángulo interno del codo al toser o estornudar, disposición adecuada de pañuelos y lavado de manos posterior. Evitar contacto cercano con personas enfermas, limpieza regular de superficies y juguetes, y ventilación adecuada de espacios cerrados reducen transmisión. La lactancia materna exclusiva durante 6 meses y continuada hasta los 2 años o más confiere protección inmunológica. Evitar exposición a tabaquismo pasivo, reducir hacinamiento y mantener calendario de vacunación completo son medidas protectoras. La vacunación anual contra influenza está recomendada desde los 6 meses de edad. La vacuna antineumocócica conjugada (PCV13) y vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b previenen complicaciones bacterianas. La suplementación con vitamina D en población con deficiencia puede reducir incidencia. La prevención secundaria incluye identificación temprana de complicaciones mediante vigilancia de signos de alarma. La prevención terciaria en niños con enfermedad crónica respiratoria incluye optimización de tratamiento de base, vacunación completa incluyendo influenza anual y, en casos seleccionados, profilaxis con palivizumab contra VSR en lactantes de alto riesgo durante temporada epidémica.

Las complicaciones de IVRS incluyen extensión de infección a estructuras adyacentes y sobreinfección bacteriana. La otitis media aguda ocurre en 30-40% de IVRS en menores de 3 años por disfunción tubárica y extensión de infección; se manifiesta con otalgia, fiebre e irritabilidad. La rinosinusitis bacteriana aguda complica 5-10% de IVRS virales cuando persisten síntomas >10 días o hay empeoramiento bifásico. La neumonía puede desarrollarse por extensión viral a vías bajas o sobreinfección bacteriana, manifestándose con taquipnea, fiebre persistente, dificultad respiratoria y alteraciones radiológicas. La bronquiolitis es complicación frecuente en lactantes menores de 2 años, especialmente por VSR. El laringotraqueobronquitis o crup viral afecta niños de 6 meses a 3 años con obstrucción variable de vía aérea superior. La exacerbación de asma preexistente es complicación frecuente, particularmente por rinovirus. La deshidratación puede ocurrir en lactantes con rechazo de alimento por obstrucción nasal. Las complicaciones supurativas como absceso retrofaríngeo, periamigdalino o celulitis orbitaria son raras pero graves. La mastoiditis aguda complica otitis media no tratada. La meningitis, artritis séptica o bacteriemia por S. pyogenes son complicaciones excepcionales de faringitis estreptocócica no tratada; la fiebre reumática aguda (prevenible con tratamiento antibiótico oportuno) tiene incidencia muy baja en países desarrollados pero persiste en países de bajos ingresos. La prevención de complicaciones incluye identificación de factores de riesgo, educación a cuidadores sobre signos de alarma, evitar uso innecesario de antibióticos que alteran microbiota, seguimiento clínico adecuado y tratamiento antimicrobiano cuando está indicado según criterios establecidos.

La infección de vías respiratorias superiores es causada generalmente por virus y se cura sola en 7-10 días. Los antibióticos no son útiles para infecciones virales. Para el cuidado en casa: ofrezca líquidos frecuentemente, use solución salina en gotas nasales para descongestión, mantenga ambiente húmedo, administre paracetamol o ibuprofeno para fiebre y malestar según indicación médica, y permita reposo. La tos ayuda a limpiar las vías respiratorias. Evite dar miel a menores de 1 año por riesgo de botulismo. Lave sus manos y las del niño frecuentemente. Los signos de alarma que requieren consulta inmediata incluyen: dificultad para respirar, respiración rápida o ruidosa, coloración azulada de labios o piel, fiebre persistente mayor de 72 horas o muy alta (>39°C en menores de 3 meses), rechazo completo del alimento o líquidos, somnolencia excesiva o dificultad para despertar, irritabilidad inconsolable, dolor de oído intenso o secreción purulenta, o empeoramiento progresivo de síntomas después de mejoría inicial. Consulte si los síntomas duran más de 10 días sin mejoría. Para prevenir contagio, cubra boca y nariz al toser, use pañuelos desechables, evite compartir utensilios y mantenga al niño en casa mientras tenga fiebre. La mayoría de niños presenta 6-8 resfriados al año, especialmente si asisten a guardería, lo cual es normal y ayuda a desarrollar su sistema inmune.