Ictericia neonatal

La ictericia neonatal (CIE-10: P59.9) es la coloración amarillenta de la piel, las mucosas y la esclerótica del recién nacido secundaria a la acumulación de bilirrubina en los tejidos, generalmente cuando la bilirrubina sérica total (BST) supera los 5–7 mg/dL (85–120 µmol/L). Se clasifica en fisiológica, cuando responde a los mecanismos normales de transición hematológica neonatal, y patológica, cuando aparece en las primeras 24 horas de vida, progresa rápidamente, persiste más de 2 semanas en el neonato a término (o más de 3 semanas en el prematuro), o está asociada a signos de enfermedad subyacente. Su importancia clínica radica en que la fracción no conjugada de la bilirrubina es lipofílica y, a niveles críticos, atraviesa la barrera hematoencefálica produciendo encefalopatía bilirrubínica aguda y, en su forma crónica irreversible, kernicterus. La detección, cuantificación y tratamiento tempranos constituyen una prioridad en la atención neonatal universal.

La ictericia neonatal es uno de los problemas clínicos más comunes en el período neonatal. Globalmente, se estima que afecta entre el 60% y el 80% de los recién nacidos a término y hasta el 80–90% de los prematuros en su primera semana de vida (Academia Americana de Pediatría [AAP], 2022). En los Estados Unidos, la hiperbilirrubinemia significativa (BST ≥17 mg/dL) ocurre en aproximadamente el 8–10% de los recién nacidos a término o casi a término, y constituye la principal causa de reingreso hospitalario neonatal. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) reporta que cerca de 1 de cada 20 neonatos requiere fototerapia. En países de ingresos bajos y medianos, la carga es desproporcionadamente mayor: datos de la OMS y estudios publicados en The Lancet estiman que la hiperbilirrubinemia severa contribuye a más de 100,000 muertes neonatales anuales y a miles de casos de kernicterus prevenibles, principalmente en África subsahariana y Asia meridional. La ictericia por incompatibilidad ABO o Rh tiene una distribución étnicamente variable; ciertos polimorfismos del gen UGT1A1 y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), prevalente en poblaciones mediterráneas, africanas y del sudeste asiático, aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia severa. No existe diferencia de sexo estadísticamente significativa en la prevalencia general, aunque algunos estudios señalan una ligera mayor incidencia en neonatos masculinos.

La ictericia neonatal resulta del desequilibrio entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Sus causas se agrupan en tres grandes categorías: sobreproducción, disminución de la conjugación y alteración de la excreción. Las causas de sobreproducción incluyen: incompatibilidad ABO (más frecuente) e incompatibilidad Rh, deficiencia de G6PD, esferocitosis hereditaria, otras hemoglobinopatías, policitemia neonatal, extravasación sanguínea (cefalohematoma, hematomas extensos) y sepsis. Las causas de disminución de la conjugación comprenden la ictericia fisiológica (inmadurez transitoria de la glucuronil transferasa hepática), síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II, síndrome de Gilbert (polimorfismo UGT1A1*28) e hipotiroidismo congénito. Las alteraciones de la excreción incluyen colestasis neonatal, atresia biliar, síndrome de bilis espesa, colestasis intrahepática familiar progresiva y hepatitis neonatal. La ictericia asociada a la lactancia materna ocurre en dos formas: la ictericia por ayuno precoz (primeras 72 horas, por ingesta calórica insuficiente) y la ictericia por leche materna propiamente dicha (inicio tardío, semana 2–3, posiblemente mediada por la inhibición de la glucuronil transferasa por factores presentes en la leche). Los factores de riesgo incluyen prematuridad, cefalohematoma, hermano previo con ictericia significativa, raza asiática oriental, edad materna avanzada y diabetes materna.

La bilirrubina es el producto final del catabolismo del grupo hemo, que proviene predominantemente de la degradación de la hemoglobina de los eritrocitos envejecidos o destruidos. El proceso inicia en el sistema reticuloendotelial (bazo, hígado, médula ósea), donde la hemooxigenasa convierte el hemo en biliverdina y monóxido de carbono; la biliverdina reductasa transforma la biliverdina en bilirrubina no conjugada (BNC) o indirecta. En el neonato, la producción de bilirrubina es 2–3 veces mayor que en el adulto, debido a la mayor masa eritrocitaria, la vida media más corta de los eritrocitos fetales (70–90 días frente a 120 días en el adulto) y la mayor reabsorción intestinal por el ciclo enterohepático. La BNC es insoluble en agua y lipofílica; circula unida a la albúmina sérica, lo que limita su difusión tisular. Sin embargo, cuando la capacidad de unión a la albúmina se satura o es desplazada (por acidosis, hipoxia, hipoglucemia, ciertos fármacos como las sulfonamidas o el ibuprofeno), la BNC libre atraviesa la barrera hematoencefálica. En el hepatocito, la BNC es captada por las proteínas ligandinas (proteína Y y Z), conjugada por la uridina difosfato glucuronil transferasa (UGT1A1) con ácido glucurónico formando bilirrubina conjugada (BC) o directa, hidrosoluble, y excretada hacia la bilis. En el neonato, la actividad de UGT1A1 es solo el 0.1–1% de la actividad adulta al nacimiento, alcanzando niveles adultos a las 6–14 semanas. En el intestino, la BC es desconjugada por la beta-glucuronidasa intestinal, regenerando BNC que es reabsorbida (ciclo enterohepático), lo que se amplifica en el neonato por la escasa flora intestinal y la motilidad reducida. La encefalopatía bilirrubínica ocurre cuando la BNC libre penetra en las neuronas, inhibe la fosforilación oxidativa mitocondrial, interfiere con la síntesis de ADN y ARN, altera la neurotransmisión y produce apoptosis neuronal, con predilección por los ganglios basales (globo pálido), el núcleo subtalámico, el hipocampo y los núcleos del tronco encefálico, determinando el patrón anatomopatológico del kernicterus.

La ictericia neonatal se manifiesta como coloración amarillenta progresiva de la piel que avanza en sentido céfalocaudal según la escala de Kramer: zona 1 (cara y frente, BST ~5–7 mg/dL), zona 2 (tronco superior hasta el ombligo, ~8–10 mg/dL), zona 3 (tronco inferior y muslos, ~11–13 mg/dL), zona 4 (brazos y piernas debajo de las rodillas, ~13–15 mg/dL), zona 5 (palmas y plantas, >15 mg/dL). Esta escala tiene utilidad clínica como tamizaje orientativo, pero requiere confirmación con medición de BST o bilirrubinometría transcutánea. La ictericia fisiológica típica aparece después de las 24 horas de vida, alcanza su pico entre los días 3–5 en neonatos a término (BST máxima generalmente <12–13 mg/dL), y se resuelve antes del día 14. En prematuros, el pico es más tardío (días 5–7) y los niveles pueden ser más elevados. Las presentaciones de alarma (ictericia patológica) incluyen: aparición en las primeras 24 horas de vida (siempre patológica hasta demostrar lo contrario), ascenso de la BST >0.2–0.5 mg/dL/hora, valores superiores a los umbrales de fototerapia según nomograma de Bhutani, ictericia que persiste más de 2 semanas (>3 semanas en prematuros), ictericia con coluria o acolia (sugiere colestasis/obstrucción biliar), y cualquier ictericia acompañada de fiebre, letargia, mala alimentación, vómitos, hepatoesplenomegalia o pérdida ponderal excesiva (>10%). La encefalopatía bilirrubínica aguda progresa en tres fases: fase inicial (hipotonía, somnolencia, llanto agudo, mala succión), fase intermedia (hipertonía intermitente, opistótonos, fiebre, llanto de alta frecuencia) y fase avanzada (hipertonía severa, opistótonos sostenido, apnea, coma). El kernicterus crónico se caracteriza por la tétrada de Perlstein: parálisis cerebral coreoatetósica, parálisis de la mirada vertical hacia arriba, hipoacusia neurosensorial y displasia del esmalte dental.

El diagnóstico de ictericia neonatal es clínico-laboratorial. La evaluación sistemática es obligatoria en todo recién nacido. Los pilares diagnósticos son: 1. EVALUACIÓN VISUAL Y CLÍNICA: La escala de Kramer permite una estimación orientativa, pero tiene sensibilidad y especificidad limitadas, especialmente en neonatos de piel oscura. 2. BILIRRUBINOMETRÍA TRANSCUTÁNEA (BTC): Método no invasivo de tamizaje validado. Los valores de BTC ≥13 mg/dL o dentro de los 3 mg/dL del umbral de fototerapia deben confirmarse con BST sérica. No es fiable después de iniciada la fototerapia. 3. BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL (BST): Gold standard cuantitativo. Debe obtenerse en todo neonato con ictericia en las primeras 24 horas, con signos de alarma, o con BTC elevada. El resultado se interpreta según el nomograma de Bhutani (Pediatrics, 1999), que estratifica el riesgo según la hora de vida en: zona de alto riesgo, zona de riesgo intermedio-alto, zona de riesgo intermedio-bajo y zona de bajo riesgo. 4. BILIRRUBINA DIRECTA (CONJUGADA): Debe medirse si la ictericia persiste >2 semanas o hay sospecha de colestasis. Una bilirrubina directa >1 mg/dL o >20% de la BST es patológica y requiere evaluación urgente de hepatopatía neonatal. 5. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA O SEVERA: hemograma completo con frotis periférico (anemia hemolítica, policitemia), reticulocitos, grupo sanguíneo y prueba de Coombs directa e indirecta (incompatibilidad ABO/Rh), G6PD sérica o eritrocitaria (especialmente en varones de grupos étnicos de riesgo), función hepática (ALT, AST, GGT, fosfatasa alcalina), albumina sérica, hemocultivo y urocultivo si se sospecha sepsis, TSH y T4 libre (hipotiroidismo), y estudios metabólicos si la colestasis está presente. 6. NOMOGRAMA DE BHUTANI: Clasifica el riesgo según la BST por hora de vida y es la herramienta recomendada por la AAP (guía actualizada 2022) para decidir fototerapia y exanguinotransfusión. Las zonas de decisión varían según la edad gestacional y los factores de riesgo neurotóxico (isoimmunización, deficiencia de G6PD, acidosis, sepsis, albúmina <3 g/dL). 7. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN: La resonancia magnética (RM) cerebral con secuencias T1 y T2 puede mostrar hiperintensidad en el globo pálido en la encefalopatía bilirrubínica aguda; en el kernicterus crónico se observan cambios en T2 en los mismos territorios. Las potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEAT/ABR) son útiles para evaluar disfunción neurológica subclínica.

El diagnóstico diferencial de la ictericia neonatal debe considerar la causa subyacente y la fracción predominante de bilirrubina elevada: 1. INCOMPATIBILIDAD ABO: Causa más frecuente de hemólisis neonatal. Típicamente madre O con neonato A o B. Coombs directo débilmente positivo, esferocitos en frotis. Ictericia en primeras 24–48 horas. 2. INCOMPATIBILIDAD Rh (anti-D u otros): Actualmente menos frecuente por la profilaxis con inmunoglobulina anti-D. Coombs directo fuertemente positivo, anemia hemolítica severa, hidrops fetal posible. 3. DEFICIENCIA DE G6PD: Hemólisis episódica precipitada por oxidantes o espontánea. Prevalente en varones. Frotis con células de Heinz en crisis. Cuantificación enzimática diagnóstica. 4. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: Esferocitos en frotis, fragilidad osmótica aumentada, AGLT positivo, historia familiar. Coombs negativo. 5. ICTERICIA FISIOLÓGICA: Por exclusión. Inicio >24 horas, pico días 3–5, resolución antes del día 14, BST dentro de rangos normales por hora de vida, sin hemólisis ni colestasis. 6. ICTERICIA POR LECHE MATERNA: Inicio tardío (semana 2–3), BST persistente pero moderada, buen estado general, exclusión de otras causas. Prueba de suspensión temporal de la lactancia puede ayudar al diagnóstico pero no se recomienda de rutina. 7. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: Ictericia prolongada, mixedema, macroglosia, fontanela posterior amplia. TSH elevada, T4 baja. Diagnóstico mediante tamizaje neonatal. 8. ATRESIA BILIAR: Ictericia colestásica persistente, heces acólicas, orina colúrica, hepatomegalia. Bilirrubina directa elevada. Ultrasonido sin vesícula biliar visualizable, gammagrafía hepatobiliar (HIDA) sin excreción intestinal. Requiere diagnóstico antes de las 8 semanas para cirugía de Kasai. 9. SEPSIS NEONATAL: Ictericia asociada a inestabilidad hemodinámica, fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, PCR elevada, hemocultivo positivo. Puede tener componente hemolítico y colestásico. 10. SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I: Hiperbilirrubinemia no conjugada severa (BST >20 mg/dL), sin hemólisis, sin colestasis, desde el nacimiento; ausencia total de actividad UGT1A1; requiere fototerapia prolongada y trasplante hepático definitivo.

El tratamiento de la ictericia neonatal se fundamenta en las guías de la Academia Americana de Pediatría (AAP, guía actualizada agosto 2022, Pediatrics 2022;150(3):e2022058859) y del NICE (Guideline NG98, 2023). Las decisiones terapéuticas se basan en la BST, la edad gestacional, la edad en horas de vida y la presencia de factores de riesgo neurotóxico. 1. SOPORTE GENERAL Y MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Optimización de la alimentación: la lactancia materna frecuente (8–12 tomas/día) reduce el ciclo enterohepático y favorece la eliminación intestinal de bilirrubina. En caso de pérdida ponderal >10% o ingesta insuficiente, se indica suplementación con fórmula. La hidratación intravenosa está indicada en neonatos con deshidratación significativa. No se recomiendan el fenobarbital, los agentes quelantes orales (agar, colestiramina) ni la inmunoglobulina intravenosa como medidas de primera línea generales. 2. FOTOTERAPIA: Es el tratamiento principal para la hiperbilirrubinemia no conjugada. Mecanismo: la luz azul (longitud de onda 430–490 nm) convierte la bilirrubina cutánea en fotoisómeros hidrosolubles (lumirrubina y fotobilirrubina) que se excretan sin conjugación hepática. Indicaciones: según nomograma de Bhutani para neonatos ≥35 semanas de gestación, o según umbrales específicos para prematuros (<35 semanas). La AAP 2022 distingue umbrales de "inicio de fototerapia" y de "exanguinotransfusión", estratificados por edad gestacional (35–37 6/7, 38–39 6/7, ≥40 semanas) y presencia de factores de riesgo neurotóxico. La fototerapia intensiva utiliza lámparas de luz azul de alta irradiancia (≥30 µW/cm²/nm) con exposición de máxima superficie corporal. La eficacia se monitoriza con BST cada 2–4 horas inicialmente, y cada 6–12 horas una vez estabilizada. Se puede suspender cuando la BST cae al menos 1–2 mg/dL por debajo del umbral de inicio. La fototerapia puede causar efectos adversos como hipertermia, diarrea líquida, exantema cutáneo y, en prematuros con colestasis, síndrome del bebé bronceado. 3. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IGIV): Indicada en hemólisis isoinmune (incompatibilidad ABO o Rh) con respuesta insuficiente a la fototerapia intensiva o BST cercana al umbral de exanguinotransfusión. Dosis: 0.5–1 g/kg IV en 2 horas; puede repetirse en 12 horas si es necesario. Reduce la necesidad de exanguinotransfusión al bloquear los receptores Fc de los macrófagos esplénicos. 4. EXANGUINOTRANSFUSIÓN (ET): Procedimiento de rescate indicado cuando la BST alcanza o supera los umbrales de ET del nomograma de la AAP 2022, o ante cualquier signo de encefalopatía bilirrubínica aguda independientemente del nivel de BST. Se realiza con doble volumen (2 × 80 mL/kg = 160 mL/kg) mediante acceso umbilical o femoral, usando sangre O negativo irradiada compatible o sangre específica según tipo e incompatibilidad. Reduce la BST en ~50% de forma inmediata y elimina eritrocitos sensibilizados y anticuerpos circulantes. Debe realizarse en unidad de cuidados intensivos neonatales por equipo experimentado debido al riesgo de complicaciones (enterocolitis necrotizante, trombocitopenia, hipocalcemia, inestabilidad hemodinámica, mortalidad reportada de 0.3–0.5%). 5. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO: El hipotiroidismo requiere levotiroxina. La sepsis requiere antibioticoterapia adecuada. La atresia biliar requiere cirugía de Kasai (hepatoportoenterostomía) antes de las 8 semanas de vida. El síndrome de Crigler-Najjar tipo I requiere fototerapia prolongada de 10–18 horas/día y trasplante hepático.

El pronóstico de la ictericia neonatal no complicada es excelente: la gran mayoría de los casos son fisiológicos o relacionados con la lactancia y se resuelven espontáneamente o con fototerapia sin secuelas. La fototerapia oportuna es altamente efectiva para prevenir la progresión a hiperbilirrubinemia severa. El pronóstico empeora significativamente en presencia de encefalopatía bilirrubínica aguda: si se trata de forma precoz en su fase inicial, la recuperación puede ser completa; sin embargo, si progresa a la fase intermedia o avanzada, el riesgo de secuelas neurológicas permanentes es elevado. El kernicterus crónico, definido por la tétrada de Perlstein (parálisis cerebral coreoatetósica, parálisis de la mirada vertical, hipoacusia neurosensorial, displasia del esmalte), es una condición irreversible asociada a discapacidad severa de por vida. Los factores de mal pronóstico incluyen: hiperbilirrubinemia severa (BST >25–30 mg/dL), prematuridad extrema, hemólisis activa no controlada, retraso en el inicio de fototerapia o exanguinotransfusión, hipoalbuminemia, acidosis, sepsis concomitante y deficiencia de G6PD. En países de ingresos bajos y medianos, la mortalidad y morbilidad neurológica asociadas al kernicterus siguen siendo una causa prevenible de carga de enfermedad neonatal.

La prevención de la ictericia neonatal severa requiere intervenciones en tres niveles. PREVENCIÓN PRIMARIA: Identificación prenatal de factores de riesgo (grupo sanguíneo materno, anticuerpos irregulares, antecedentes familiares de hemólisis, G6PD). Administración universal de inmunoglobulina anti-D a madres Rh negativas no sensibilizadas en la semana 28 y en el posparto inmediato (guías ACOG y SOGC). Promoción de la lactancia materna con apoyo para lograr una ingesta adecuada desde las primeras horas. PREVENCIÓN SECUNDARIA: Tamizaje universal de bilirrubina (BST o BTC) antes del alta hospitalaria e interpretación con nomograma de Bhutani. La AAP recomienda realizar este tamizaje a todas las 24–48 horas de vida o antes del alta, con seguimiento clínico garantizado a las 24–72 horas del egreso. La identificación precoz de factores de riesgo permite intensificar el seguimiento. PREVENCIÓN TERCIARIA: Fototerapia oportuna para evitar la progresión a encefalopatía. Exanguinotransfusión cuando está indicada para prevenir el kernicterus. Seguimiento audiológico y neurológico en neonatos con hiperbilirrubinemia severa tratada.

Las complicaciones de la ictericia neonatal dependen de la severidad y la oportunidad del tratamiento. COMPLICACIONES AGUDAS: Encefalopatía bilirrubínica aguda (EBA): se presenta en tres fases progresivas, desde somnolencia y mala alimentación hasta opistótonos, convulsiones y coma. Es una emergencia médica que requiere exanguinotransfusión inmediata. Deshidratación hipernatrémica: especialmente asociada a ictericia por ayuno en neonatos amamantados con ingesta insuficiente. Anemia hemolítica severa: en casos de incompatibilidad Rh o deficiencia de G6PD. Complicaciones de la fototerapia: hipertermia, diarrea, eritema cutáneo, síndrome del bebé bronceado (en colestasis). Complicaciones de la exanguinotransfusión: enterocolitis necrotizante, trombocitopenia, hipocalcemia, embolia gaseosa, arritmias, infección, mortalidad (0.3–0.5%). COMPLICACIONES CRÓNICAS: Kernicterus (encefalopatía bilirrubínica crónica): tétrada de parálisis cerebral coreoatetósica, parálisis de la mirada conjugada vertical, hipoacusia neurosensorial (principalmente frecuencias altas) y displasia del esmalte dental. Es irreversible y produce discapacidad severa. Hipoacusia neurosensorial aislada: puede ocurrir sin la tétrada completa. Alteraciones del neurodesarrollo sutiles: déficits cognitivos y del procesamiento auditivo central en hiperbilirrubinemias moderadas no tratadas. La prevención de todas estas complicaciones depende del tamizaje universal, la detección oportuna y el tratamiento guiado por nomograma.

INFORMACIÓN PARA LA FAMILIA: La ictericia es muy frecuente en los recién nacidos: casi 6 de cada 10 bebés a término la presentan en los primeros días de vida. En la mayoría de los casos es normal (fisiológica) y se resuelve sola en 1 a 2 semanas. El color amarillo de la piel y los ojos se debe a la acumulación de una sustancia llamada bilirrubina. CUÁNDO CONSULTAR DE URGENCIA: Lleve a su bebé al médico de inmediato si nota que la coloración amarilla aparece en las primeras 24 horas de vida, se extiende a los brazos, piernas, palmas o plantas, o avanza muy rápido. También consulte si su bebé está muy somnoliento, no quiere comer, llora de forma inusual, tiene el cuerpo muy rígido o arqueado, o si la ictericia persiste más de 2 semanas. CUIDADOS EN CASA: Amamante a su bebé con mucha frecuencia (8 a 12 veces por día) para ayudar a eliminar la bilirrubina. No se recomienda exponer al bebé al sol directo para tratar la ictericia. Si su bebé requiere fototerapia, este tratamiento es seguro y efectivo. Acuda a todos los controles médicos indicados tras el alta hospitalaria, ya que la vigilancia en los primeros días es fundamental para detectar cualquier elevación de la bilirrubina a tiempo.