Definición
Homozygous familial hypercholesterolemia [HoFH]. Código ICD-10-CM: E78.010. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.
Cuadro clínico
Pacientes homocigotos presentan colesterol total >600 mg/dL y LDL >400 mg/dL desde infancia. Xantomas tendinosos en talón de Aquiles y dorso de manos, xantomas eruptivos en glúteos y codos, arcus cornealis presenilis. Soplo sistólico por estenosis aórtica. Infarto de miocardio en menores de 20 años (raro en heterocigotos). Factores de riesgo: historia familiar de muerte súbita temprana, ambos progenitores portadores mutación LDLR/APOB/PCSK9 (herencia autosómica recesiva). Antecedente de hipercolesterolemia no tratada.
Diagnóstico
Criterios MEDPED/Simon Broome: colesterol LDL >500 mg/dL en menores de 30 años + xantomas tendinosos + historia familiar. Confirmación: análisis genético mutaciones LDLR (90%), APOB, PCSK9 (raro). Perfil lipídico: LDL muy elevado, HDL bajo-normal, triglicéridos variables. RMN o TAC coronario: estenosis aórtica, calcificaciones. ECG: cambios isquémicos. Ecocardiograma: evalúa válvula aórtica.
Diagnóstico diferencial
1. Heterozigous FH: LDL 190-400 mg/dL, sin xantomas antes edad 40, evolución más lenta. 2. Familial defective apoB-100 (APOB): similar presentación pero LDL <400 mg/dL usualmente. 3. PCSK9 gain-of-function: raro, LDL variable, sin xantomas acelerados. 4. Sitosterolemia: xantomas similares pero colesterol normal/bajo, ésteres vegetales elevados. 5. Hipercolesterolemia secundaria (hipotiroidismo/nefropatía): reversible, historia clínica diferente.
Tratamiento
1ª línea: Estatinas altas dosis (atorvastatina 80 mg/día o rosuvastatina 40 mg/día) + ezetimiba 10 mg/día. Agregadas: inhibidores PCSK9 (evolocumab, alirocumab) - reducen LDL 50-60%. Aféresis lipoprotéica cada 1-2 semanas si LDL >300 mg/dL y enfermedad coronaria prematura o no respuesta farmacológica. Combinación triple: estatina+ezetimiba+PCSK9i. Criterio derivación cardiología: enfermedad coronaria prematura, estenosis aórtica significativa o LDL persistente >150 mg/dL. Considerar trasplante hepático en casos refractarios (raro).