Multiple cranial nerve palsies in sarcoidosis

Multiple cranial nerve palsies in sarcoidosis. Código ICD-10-CM: D86.82. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

La afectación de múltiples nervios craneales en sarcoidosis (neurosarcoidosis) representa una manifestación neurológica grave que ocurre en 5-15% de pacientes con sarcoidosis sistémica. La presentación clínica es heterogénea y depende de los nervios afectados. El nervio facial (CN VII) es el más frecuentemente comprometido, causando parálisis facial unilateral o bilateral de presentación subaguda a crónica. Cuando múltiples nervios craneales se afectan simultáneamente, suele manifestarse como síndrome de Heerfordt (parálisis facial bilateral, fiebre, parotitis, uveítis anterior) o síndrome de Löfgren atípico con componente neurológico. Los pacientes pueden presentar diplopía (CN III, IV, VI), disfonía o disfagia (CN IX, X), rigidez de cuello simulando meningitis, debilidad de cintura escapular (CN XI), o atrofia de lengua (CN XII). El examen físico revela déficit motor específico según el nervio afectado, ocasionalmente con preservación de reflejos (a diferencia de parálisis periférica común). Algunos pacientes desarrollan hidrocefalia obstructiva o vasculitis de vasos grandes concomitantemente. La evolución puede ser monofásica o recurrente. Factores de riesgo incluyen afectación pulmonar previa, edad 20-50 años, antecedentes de sarcoidosis sistémica diagnosticada, y predisposición genética (HLA-DQ, FAP1). Las mujeres tienen incidencia ligeramente mayor. La hiperparatiroidismo secundario (por 1,25-dihidroxivitamina D producida por granulomas) puede exacerbar síntomas neurológicos. La neurosarcoidosis puede ser la manifestación inicial (hasta 25% de casos) sin evidencia clínica previa de enfermedad sistémica.

El diagnóstico de neuropatía de nervios craneales por sarcoidosis requiere: 1) Confirmación clínica y electrofisiológica del déficit de CN específico (electroneurografía, electromiografía), 2) Evidencia de sarcoidosis sistémica mediante criterios clínicos-radiológicos (Scadding, ACE/KDIGO 2021): biopsia tisular con granulomas no caseosos, elevación de ACE sérica (>1.5× LN), hipercalcemia/hipercalciuria, radiografía de tórax con adenopatía hiliar bilateral, exploración pulmonar con PFTs mostrado restricción, 3) Neuroimagen: RMN cerebral/de sella con gadolinio mostrando realce meníngeo leptomeníngeo o comprometimiento focal de nervios craneales en senos cavernosos o foramen; puede haber hidrocefalia comunicante, 4) Análisis de LCR: pleocitosis linfocítica (10-500 células/μL), proteinorraquia (>50 mg/dL), glucorraquia normal o baja, ACE en LCR elevada (más específica que sérica). Para diagnóstico definitivo según ATS/ERS/WASOG 2021, se requiere evidencia histológica de granulomas en SNC (raramente obtenida) o combinación de: clínica compatible + biopsia sistémica positiva + exclusión de otras causas (tuberculosis, coccidioidomicosis, sífilis, HBV). Estudios adicionales: TC de órbitas/senos paranasales si afectación CN II-VI, electrocardiograma y ecocardiograma (evaluación de miocarditis/arritmias asociadas), función renal y calcio sérico. Serología: FTA-ABS, RPR para descartar neurosífilis. Cultivos de LCR y tinciones especiales. El desafío diagnóstico es que 25% de neurosarcoidosis carece de biopsia confirmada, por lo que se acepta diagnóstico clínico probable en contexto compatible.

1) Síndrome de Guillain-Barré (SGB): Parálisis ascendente rápida (<2 semanas), LCR con disociación albuminocitológica, EMG con desmielinización; en sarcoidosis es habitualmente subagudo/crónico con LCR con celularidad aumentada. 2) Parálisis de Bell idiopática: Afecta habitualmente solo CN VII unilateral; sarcoidosis frecuentemente bilateral o con múltiples CN simultáneamente. 3) Tuberculosis meníngea: Granulomas caseosos (vs no caseosos), afectación base de cerebro, bacilos ácido-resistentes en cultivo/tinción, respuesta a antituberculosos; tuberculina + a menudo positiva. 4) Neurosífilis: Pruebas treponémicas positivas (FTA-ABS, TP-PA), respuesta a penicilina, LCR diferente (no hiperproteinemia masiva típicamente). 5) Coccidioidomicosis/Histoplasmosis: Antígeno de coccidio en LCR/suero, cultivos positivos, epidemiología geográfica (endémica southwestern USA). 6) Linfoma del SNC: Masa focal en RMN, hipercaptación en PET, LCR con células atípicas/citología positiva, sin granulomas en biopsia. 7) Vasculitis del SNC (poliarteritis nodosa, ANCA+): Vasculitis en angiografía cerebral, granulomas ausentes, diferentes marcadores serológicos. 8) Carcinomatosis meníngea: Células malignas en LCR, antecedentes oncológicos, no granulomas. 9) Infección por VIH con toxoplasmosis/CMV: Serología VIH +, respuesta a terapia antirretroviral, lesiones menos inflamatorias. 10) Hidrocefalia normotensiva: Clínica tríada diferente, sin afectación específica de CN, histología biopsia normal.

El tratamiento inicial recomendado según ACE/ATS/ERS (2021) y prácticas actuales: 1) Corticosteroides sistémicos: Primera línea; Prednisona 0.5-1 mg/kg/día (máx 60-80 mg) iniciando dosis altas durante 2-4 semanas, luego reducción gradual durante 6-12 meses hasta dosis mínima efectiva (7.5-10 mg/día mantenimiento). Respuesta esperada en 2-4 semanas. Monitorear para efectos adversos (hiperglucemia, osteoporosis). Agregar profilaxis PCP (TMP-SMX) si Prednisona >20 mg/día por >1 mes. 2) Si fracaso a corticosteroides (refractariedad tras 3-6 meses) o intolerancia: Metotrexato 15-25 mg/semana IM/IV, o Mofetil de micofenolato (MMF) 1-3 g/día dividido, mostrando eficacia en 40-50% de casos refractarios según serie de casos. 3) Terapia biológica (segunda línea): Infliximab 3-5 mg/kg IV en semanas 0, 2, 6, luego cada 4-8 semanas para neurosarcoidosis refractaria, con datos prometedores en literatura reciente (2022-2024). Adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas también reportado. Requiere screening TB, hepatitis B. 4) Hidroxicloroquina 200-400 mg/día: Rol adyuvante especialmente si hipercalcemia concomitante; reduce producción de 1,25-dihidroxivitamina D. 5) Manejo de comorbilidades: Corrección de hipercalcemia (restricción calcio, diuréticos, bisfosfonatos si hipercalciuria severa); tratar hidrocefalia si presente (ventriculostomía/derivación si síntomas); profilaxis ósea (vitamina D 1000-2000 IU/día, calcio 1000-1200 mg/día, ejercicio) durante corticosteroides prolongados. 6) Evaluación oftalmológica urgente si uveítis concomitante (común en Heerfordt); gotas oftálmicas corticoides locales. 7) Criterios de derivación a Neurología/Neuroimmunology: Afectación de múltiples CN simultáneamente, sospecha de hidrocefalia, fracaso de tratamiento inicial, complicaciones (vasos grandes vasculitis, mielitis transversa). 8) Monitoreo: RMN cerebral cada 3-6 meses durante tratamiento activo, LCR seriados para ACE si disponible. Objetivo: remisión de déficit neurológico y prevención de recidivas.