Multiple myeloma in relapse

Multiple myeloma in relapse. Código ICD-10-CM: C90.02. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

Paciente con mieloma múltiple previamente tratado que presenta recaída/progresión. Síntomas: dolor óseo (especialmente espalda/pelvis), fatiga, infecciones recurrentes, insuficiencia renal, hipercalcemia. Signos: anemia (Hb <10 g/dL), lesiones líticas en radiografías, monoclonal spike persistente o en aumento. Examen físico: hepatoesplenomegalia, adenopatías. Factores de riesgo de recaída: citogenética de alto riesgo (del17p, t(4;14)), ISS III, respuesta subóptima inicial. Mayor incidencia en >65 años, raza afroamericana, obesidad previa.

Criterios CRAB: hipercalcemia (>11 mg/dL), insuficiencia renal (Cr >2 mg/dL), anemia (Hb <10 g/dL), lesiones óseas. SLiM-CRAB: score de lisis medular, lesión renal, hipercalcemia, anemia, lesiones óseas. Estudios: electroforesis sérica/urinaria, inmunofijación, cadenas ligeras libres, médula ósea con citometría de flujo, citogenética FISH (del17p, t(4;14), t(14;16)), LDH, β2-microglobulina, ISS (International Staging System), imagenología (TC/RMN medular). Presencia de proteína monoclonal creciente o enfermedad clínica establece recaída vs remisión profunda.

1. Remisión profunda con aumento paraproteína: control imagenológico diferencia crecimiento tumoral verdadero de contaminación analítica. 2. Hipercalcemia maligna secundaria: hipercalcemia-PTHrP vs osteoclastogénesis (RANKL). 3. Infección concomitante (sepsis/neumonía): síntomas superpuestos, requiere cultivos/PCR. 4. Insuficiencia renal aguda: diferencial de nefropatía por cadenas ligeras vs fármacos/deshidratación. 5. Síndromes linfoproliferativos secundarios (Waldenström, amiloidosis AL): características clínicas/laborales distintas, requiere biopsia dirigida.

1ª línea según línea previa de tratamiento: Si prior proteasoma: inhibidor IMiD (bortezomib-dexametasona) o IMiD (lenalidomida-dexametasona) o inhibidor HDAC (panobinostat). Si prior IMiD: bortezomib-lenalidomida-dexametasona (VRd) o bortezomib-dexametasona. Si sensibilidad >12 meses: repetir régimen previo. 2ª línea: carfilzomib-lenalidomida-dexametasona, daratumumab-bortezomib-dexametasona, pomalidomida. Dosis estándar: bortezomib 1.3 mg/m² SC d1,4,8,11; lenalidomida 25 mg/día; dexametasona 40 mg/semana. Derivar a oncohematología si enfermedad refractaria (<60 días respuesta), alto riesgo citogenético, o consideración trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.