Blastomycotic meningoencephalitis

Blastomycotic meningoencephalitis. Código ICD-10-CM: B40.81. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

La meningoencefalitis blastomicótica se presenta con cefalea progresiva, fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental. Pueden coexistir síntomas pulmonares previos (tos, disnea). El examen físico revela signos meníngeos clásicos, confusión, y ocasionalmente lesiones cutáneas verrugosas. Los factores de riesgo incluyen exposición ocupacional/recreativa a suelos contaminados con Blastomyces dermatitidis (regiones Mississippi-Ohio en USA, áreas con humedad), inmunosupresión (VIH con CD4 <50, trasplante, corticoides crónicos) y edad avanzada. La diseminación pulmonar a SNC ocurre en 5-15% de infecciones blastomicóticas sistémicas.

El diagnóstico requiere: 1) Cultivo de LCR en medios específicos (Sabouraud, medio de cultivo fúngico); 2) Examen microscópico directo con tinción KOH o Gram visualizando levaduras ovales con gemación característica de cuello estrecho (8-15 μm); 3) Antígeno blastomicótico en orina/suero (sensibilidad 92% en meningitis); 4) PCR de LCR cuando disponible; 5) análisis del LCR mostrando pleocitosis linfocítica (50-500 células), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia; 6) RM cerebral detectando realce meníngeo o lesiones parenquimatosas. Cultivo positivo es estándar de referencia pero requiere 2-4 semanas.

1) Tuberculosis meníngea: hipoglucorraquia severa, evolución más indolente, tinción Ziehl-Neelsen positiva. 2) Criptococosis meníngea: India ink positivo, antígeno criptocócico sérico/LCR, VIH CD4 <100. 3) Meningitis bacteriana: predominio neutrofílico en LCR, cultivo bacteriano positivo, evolución más aguda. 4) Neurosífilis: VRP positivo, antecedente de infección, respuesta a penicilina. 5) Aspergilosis meníngea (raro): asociada a neutropenia severa, angioinvasión demostrable, cultivo Aspergillus.

Primera línea: Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg IV diarios durante 2 semanas (CSF penetration óptima), seguida de Fluconazol 400-800 mg diarios VO durante mínimo 10-12 meses (algunos expertos recomiendan 2 años). Dosis de carga de fluconazol no recomendada por riesgo de hipersensibilidad. Segunda línea si intolerancia: Itraconazol 200-400 mg VO dividido BID-TID (absorción variable). Criterio de derivación a infectología/micología: confirmación diagnóstica, manejo de toxicidad (insuficiencia renal, hipopotasemia), infección diseminada, inmunosupresión severa o fallo terapéutico. Seguimiento con cultivos seriados y pruebas antígenas. ICD-10: B40.81.