Cutaneous blastomycosis

Cutaneous blastomycosis. Código ICD-10-CM: B40.3. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

La blastomicosis cutánea (B40.3) presenta pápulas, pustulares y úlceras indolentes de evolución lenta, frecuentemente con bordes elevados y granulomatosos. Localización predominante: cara, manos y superficies expuestas. Linfadenitis regional frecuente. Puede acompañarse de síntomas respiratorios (infección pulmonar primaria). Factores de riesgo: exposición a Blastomyces dermatitidis en suelos, ocupación relacionada (agricultura, minería), inmunosupresión (VIH/SIDA, trasplantados), proximidad geográfica a regiones endémicas (cuenca Misisipi, América del Norte). Fiebre y síntomas constitucionales pueden estar presentes. Examen físico revela infiltración dérmica con apariencia verrugosa o ulcerada.

Diagnóstico confirmado por: 1) Cultivo de muestra de lesión en agar Sabouraud o medios específicos (requiere 2-6 semanas); 2) Identificación histopatológica de levaduras características con gemación amplia de «cuello ancho»; 3) Tinción PAS o Grocott-Gómori; 4) PCR para Blastomyces dermatitidis (mayor sensibilidad/especificidad); 5) Antígeno urinario o sérico (sensibilidad variable 70-90%); 6) Biopsia cutánea con análisis histológico. Radiografía de tórax descartar afección pulmonar. Criterios clínicos según CDC: lesión cutánea progresiva + aislamiento o hallazgo histológico confirmatorio.

1) Tuberculosis cutánea: afecta derma profunda, histología con caseificación característica, bacilo ácido-alcohol resistente. 2) Sporotricosis: distribución linfocutánea linear, aislamiento de Sporothrix schenckii, respuesta más rápida a antifúngicos. 3) Paracoccidioidomicosis: compromiso más severo sistémico, hepatoesplenomegalia frecuente, levaduras con «rueda dentada». 4) Criptococosis cutánea: pacientes inmunodeprimidos grave, cultivo diferente, antígeno sérico criptocócico. 5) Sífilis terciaria: lesiones gomosas, serología positiva, respuesta a penicilina.

Primera línea: Itraconazol 200 mg VO cada 12 horas durante 6-12 meses (lesiones leves-moderadas). Alternativa: Fluconazol 400-800 mg VO diarios si es intolerancia a itraconazol. Segunda línea (enfermedad progresiva/grave/inmunodeprimidos): Anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg IV diarios (2-6 semanas inicial), seguido de itraconazol o fluconazol por 12 meses. Voriconazol 400-600 mg VO/IV diarios en casos refractarios. Derivación a infectólogo si: infección pulmonar simultánea, compromiso CNS, pacientes VIH con CD4<150, intolerancia medicamentosa, falla terapéutica tras 4-6 meses. Monitoreo hepatorrenal durante tratamiento.