Chronic pulmonary blastomycosis

Chronic pulmonary blastomycosis. Código ICD-10-CM: B40.1. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

La blastomicosis pulmonar crónica se presenta con síntomas insidiosos de 2-6 semanas de evolución: tos productiva, hemoptisis, disnea progresiva, dolor pleurítico y fiebre de bajo grado. Astenia y pérdida de peso son frecuentes. Al examen físico: crepitantes en bases pulmonares, en ocasiones soplo pleurítico. Factores de riesgo: exposición ocupacional o ambiental a Blastomyces dermatitidis en zonas endémicas (cuenca del Mississippi, Grandes Lagos, Norte de Estados Unidos). Inmunodepresión relativa (edad avanzada, trabajo en suelos contaminados), inhalación de conidias ambientales.

Radiografía de tórax: infiltrados alveolares, típicamente en lóbulos superiores o posterobases, frecuentemente unilaterales. TACO: patrón acinar o micronodular. Cultivo de esputo o lavado broncoalveolar en medio de Sabouraud a 37°C (confirmatorio, requiere 1-3 semanas). Antígeno urinario de Blastomyces (mayor sensibilidad en enfermedad pulmonar crónica 92-100%). PCR en esputo/LBA. Biopsia pulmonar: histología con células levaduriformes esféricas 5-20 μm con fisura de gemación. Broncoscopia si diagnóstico incierto. ICD-10: B40.1.

1. Tuberculosis pulmonar: cavitaciones en ápices, bacilos ácido-alcohol resistentes, evolución más rápida. 2. Histoplasmosis crónica: antígeno urinario positivo pero distribución diferente, menores infiltrados consolidantes. 3. Neumonía bacteriana crónica: respuesta a antibióticos beta-lactámicos, Gram positivos/negativos en cultivo. 4. Coccidioidomicosis: endémica en suroeste estadounidense, lesiones nodulares. 5. Carcinoma pulmonar: edad avanzada, tabaquismo, ausencia de antígeno urinario blastomicótico.

1ª línea: Itraconazol 200 mg VO c/12h durante 6 meses (evidencia A en enfermedad leve-moderada). Dosis de carga: 200 mg c/8h por 3 días. Monitorizar niveles séricos (goal 1-10 mcg/mL). Anfotericina B desoxicolato 0,5-1 mg/kg/día IV por 2 semanas inicial si enfermedad severa/compromiso inmune. 2ª línea: Voriconazol 4 mg/kg IV c/12h o fluconazol 400-800 mg VO diarios si intolerancia a itraconazol. Criterios derivación: enfermedad severa (hipoxemia, compromiso >20% parénquima), inmunodepresión severa (CD4 <50), fracaso terapéutico a 4 semanas, infección diseminada (raro). Seguimiento: radiografías cada 8-12 semanas durante tratamiento.