Definición
Wound botulism. Código ICD-10-CM: A48.52. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.
Cuadro clínico
Botulismo de herida: infección por Clostridium botulinum en herida contaminada (traumática, quirúrgica o por inyección de drogas). Toxina botulínica bloquea liberación de acetilcolina en unión neuromuscular. Síntomas iniciales: debilidad muscular descendente, ptosis palpebral, diplopía, disartria, disfagia. Progresa a parálisis flácida de extremidades y debilidad respiratoria. Factores de riesgo: heridas con tejido desvitalizado, ambiente anaerobio, usuarios de drogas inyectables (especialmente heroína subcutánea/intramuscular), antecedente de trauma penetrante. Período de incubación: 4-14 días. Constantes vitales inicialmente normales. Pacientes alerta y sin fiebre característicamente.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico basado en presentación neuromuscular característica. Electromiografía (EMG): patrón de Brief, Small, Abundant Motor Action Potentials (BSAP) o respuesta incrementada a estimulación repetitiva. Cultivo de Clostridium botulinum de muestra de herida (baja sensibilidad). Test de toxina en suero/herida mediante bioensayo en ratón (referencia gold standard, disponible en CDC). Ausencia de hiperreflexia y sensibilidad preservada diferencian de síndrome de Guillain-Barré. Punción lumbar normal (LCR sin alteraciones). No existe prueba serológica práctica. Diagnóstico diferido espera confirmación pero tratamiento se inicia por sospecha clínica.
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome de Guillain-Barré: areflexia, ascenso proximal, proteína LCR elevada, EMG desmielinizante. 2. Miastenia gravis: anticuerpos anti-receptor acetilcolina, fatiga progresiva en el día, sin herida previa. 3. Intoxicación medicamentosa (opioides, benzodiazepinas): historia de ingesta, pupilas puntiformes. 4. Parálisis de nervios craneales por otra causa (neoplasia, infección CNS): neuroimagen anormal, otros síntomas sistémicos. 5. Intoxicación por organofosforados: fasciculaciones, bradicardia, miosis, salivación, antecedente exposicional.
Tratamiento
Tratamiento 1ra línea: Botulism Immune Globulin (BIG-IV), dosis 150 mg/kg IV en infusión lenta (cada lote diferente diluir según instrucciones, duración 30 min a 2 horas). Disponible en CDC (contacto 24/7). Reduce duración de ventilación mecánica 50% si se inicia temprano. Soporte: monitoreo en UCI, asistencia ventilatoria si CVF <30%, cuidados de herida con desbridamiento quirúrgico, NO penicilina (riesgo liberación masiva toxina). Evitar aminoglucósidos, fluoroquinolonas que empeoran parálisis. 2da línea: si BIG-IV falla o indisponible, considerarse antitoxina triovalente equina (obsoleta, riesgo reacción suero). Derivar especialista: neurólogo si diagnóstico incierto, cirujano si herida requiere intervención urgente, UCI para soporte ventilatorio. Recuperación lenta (semanas-meses) requiere fonoaudiología y rehabilitación.