Pulmonary nocardiosis

Pulmonary nocardiosis. Código ICD-10-CM: A43.0. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

Nocardiosis pulmonar (A43.0) presenta síntomas subagudos a crónicos: tos productiva, fiebre, disnea y dolor pleurítico. Pueden desarrollarse abscesos pulmonares con hemoptisis. El examen físico revela crepitantes, matidez a la percusión y signos de consolidación. Los factores de riesgo incluyen inmunodepresión (VIH/SIDA, transplante, corticoides sistémicos prolongados), enfermedades pulmonares crónicas y diabetes mellitus. Nocardia es un actinomiceto aerobio Gram-positivo ramificado. La enfermedad diseminada ocurre en 20-40% de casos no tratados, con afectación cutánea, subcutánea y del SNC.

Diagnóstico requiere cultivo de esputo, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar en medios selectivos (Löwenstein-Jensen modificado, Sabouraud con cicloheximida). Las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen modificada (débilmente ácido-alcohol resistente) confirman el microorganismo. La radiografía de tórax muestra infiltrados nodulares, cavitación o abscesos. Tomografía de alta resolución (TCAR) define extensión. Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana esenciales. Hemoculitivos positivos sugieren diseminación.

1. Tuberculosis pulmonar: ácido-alcohol resistente fuerte, epidemiología tuberculosa. 2. Actinomicosis pulmonar: anaerobio, gránulos azufrados, curso crónico diferente. 3. Aspergilosis invasiva: hifas septadas filamentosas, antígeno galactomanano. 4. Absceso pulmonar piógeno: microorganismos anaerobios mixtos, respuesta rápida a penicilinas. 5. Blastomicosis: levaduras en forma de perla, amplificación génica positiva.

Primera línea: Trimetoprim-sulfametoxazol 5-10 mg/kg/día (TMP) en dosis divididas IV o VO durante 6-12 meses. Alternativa: Amoxicilina-ácido clavulánico 3-4 g/día o fluoroquinolonas (moxifloxacino 400 mg/día). Segunda línea si falla: Imipenem 500 mg IV cada 6 horas ± aminoglucósidos (amikacina 15 mg/kg/día). Monitoreo clínico-radiológico cada 4-6 semanas. Derivar a infectología si: enfermedad diseminada, inmunosupresión severa (CD4 <50), falla terapéutica o abscesos múltiples requiriendo drenaje quirúrgico.