Pulmonary tularemia

Pulmonary tularemia. Código ICD-10-CM: A21.2. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

La tularemia pulmonar es infección por Francisella tularensis adquirida por inhalación de aerosoles contaminados o progresión de enfermedad sistémica. Presenta inicio súbito con fiebre alta (38-40°C), tos seca, disnea, dolor pleurítico y malestar general. Examen físico: fiebre, estertores pulmonares basales, eventual derrame pleural. Puede acompañarse de linfadenitis hiliar, linfoadenopatía mediastinal y hepatoesplenomegalia. Factores de riesgo: exposición ocupacional (cazadores, trabajadores rurales), manipulación de animales silvestres (conejos, liebres), inhalación de polvo contaminado. Presentación clínica variable desde bronquitis hasta neumonía grave con insuficiencia respiratoria.

Aislamiento de F. tularensis en cultivo especial (Thayer-Martin modificado, agar de chocolate enriquecido) de esputo o lavado broncoalveolar, considerado gold standard pero riesgo biológico. Serología: anticuerpos IgM e IgG por EIA o aglutinación, positivos desde día 3-5 de enfermedad. PCR de tiempo real de aspirado nasofaríngeo o secreciones respiratorias (sensibilidad 85-95%). Radiografía de tórax: infiltrados lobares o bronconeumonía, adenopatía hiliar, derrame pleural. Leucocitosis moderada (10,000-15,000/mm³). Hemocultivos típicamente negativos. Diagnóstico presuntivo con presentación clínica + epidemiología + serología.

1. Neumonía bacteriana comunitaria (Streptococcus pneumoniae): respuesta rápida a betalactámicos, sin adenopatía hiliar característica. 2. Tuberculosis pulmonar: evolución más lenta, hallazgos cavitarios apicales, baciloscopia positiva. 3. Brucelosis: fiebre undulante, sin síntomas respiratorios prominentes, serología diferente. 4. Plague pulmonar (Yersinia pestis): evolución fulminante, esputo hemoptoico, epidemiología de peste. 5. Coccidioidomicosis: respuesta a azoles, prueba de coccidina específica, antecedentes geográficos.

Primera línea: Estreptomicina 1-2 g/día IM dividido en 2 dosis por 7-14 días (eficacia 90%) o Gentamicina 5 mg/kg/día IV/IM en 3 dosis. Alternativa oral: Doxiciclina 100 mg c/12h por 14-21 días (menos eficaz, mayor recaída). Segunda línea si falla o intolerancia: Fluoroquinolona (levofloxacino 750 mg/día IV/VO por 14 días). Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/6h es opción adjunta. Medidas de soporte: oxigenoterapia, manejo de vía aérea si insuficiencia respiratoria, aislamiento respiratorio inicial (raro riesgo transmisión persona-persona). Derivar a especialista: insuficiencia respiratoria severa, neumonía grave con sepsis, complicaciones empiema, o respuesta inadecuada a tratamiento en 48-72h.