Acute miliary tuberculosis of multiple sites

Acute miliary tuberculosis of multiple sites. Código ICD-10-CM: A19.1. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.

Tuberculosis miliar aguda: diseminación hematógena rápida de Mycobacterium tuberculosis a múltiples órganos. Síntomas: fiebre alta persistente, sudoración nocturna profusa, pérdida ponderal acelerada, astenia, disnea progresiva. Signos: estertores finos bilaterales, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía. Examen físico: taquipnea, hipoxemia, posible meningismo si afectación del SNC. Factores riesgo: inmunosupresión (VIH CD4<100), diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, malnutrición severa, infancia temprana (<2 años), contacto epidemiológico reciente con TB activa. Presenta alta mortalidad si no se trata (<2 semanas en inmunocomprometidos).

Radiografía torácica: patrón miliar característico (múltiples nódulos 1-3mm difusos bilaterales). TC de tórax: mejor sensibilidad para patrón miliar. Baciloscopia de esputo: positividad variable (30-50%). Cultivo de M. tuberculosis: estándar oro, requiere 2-8 semanas. PCR-TB: detección rápida. Hemocultivo (positividad rara pero específica). Prueba de tuberculina o IGRA. Análisis de LCR si sospecha TB meníngea. Bioquímica: hiponatremia, hipercalcemia, transaminitis. Diagnóstico presuntivo con radiografía + sintomatología + factores riesgo justifica inicio terapia antes de confirmación microbiológica.

1. Neumonía atípica diseminada (Pneumocystis, CMV): antecedentes VIH, CD4 bajo, sin fiebre prolongada previa. 2. Sepsis por gérmenes piógenos: curso más fulminante, hemocultivos positivos a 24-48h, foco primario evidente. 3. Fungemia diseminada (Histoplasma, Coccidioides): epidemiología geográfica, antígeno sérico/urinario positivo. 4. Linfoma con afectación pulmonar: ausencia de síntomas constitucionales prolongados, biopsia tisular diagnóstica. 5. Sarcoidosis aguda: curso indolente, calcio elevado, prueba Kveim, ausencia de fiebre alta sostenida.

1ª línea (2 meses intensiva + 4 meses continuación): Isoniazida 5mg/kg/día, Rifampicina 10mg/kg/día, Pirazinamida 25mg/kg/día, Etambutol 15mg/kg/día. Dosis ajuste por peso/función renal. Agregar piridoxina (isoniazida). Monitoreo: TFH basales/mensuales, agudeza visual (etambutol). 2ª línea (si resistencia a rifampicina/isoniazida MDR-TB): Fluoroquinolona (levofloxacino 750mg/día), Bedaquilina 200mg/día, Linezolid 600mg/8h, esquema 20 meses. Criterio derivación infectología especialista: TB-MDR, TB meníngea, coinfección VIH con CD4<50, fracaso terapéutico, hepatotoxicidad severa. Adherencia clave: supervisión observada, manejo efectos adversos, tratamiento TB latente en contactos.