Definición
Tuberculous pleurisy. Código ICD-10-CM: A15.6. Fuente oficial: NIH Clinical Tables.
Cuadro clínico
Presentación insidiosa con disnea progresiva, dolor pleurítico, tos seca y astenia. Derrame pleural unilateral (frecuentemente izquierdo) con características exudativas. Examen físico: matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, posible roce pleural. Factores de riesgo: infección tuberculosa reciente, inmunodepresión (VIH/SIDA), malnutrición, diabetes, alcoholismo. Hipersensibilidad retardada a antígenos micobacterianos. Puede presentarse semanas tras primoinfección o tuberculosis pulmonar activa. Fiebre vespertina, sudoración nocturna y pérdida ponderal son comunes.
Diagnóstico
Análisis del líquido pleural: exudado con predominio linfocitario (>50%), proteínas elevadas, LDH >400 UI/L, glucosa baja (<40 mg/dL), ADA (adenosina desaminasa) >10 UI/L (altamente sugestivo). Cultivo de Mycobacterium tuberculosis en 3-6 semanas. PCR para tuberculosis en líquido pleural. Baciloscopia usualmente negativa. Biopsia pleural con histología (granulomas caseosos) y cultivo aumentan rendimiento diagnóstico. Radiografía de tórax documenta derrame. Mantoux/IGRA generalmente positivos. ADA >10 UI/L es criterio de referencia.
Diagnóstico diferencial
1) Tuberculosis pulmonar activa: afecta parénquima con cavernas; TB pleural es local sin enfermedad pulmonar visible en 60% casos. 2) Pleuritis viral: curso autolimitado, ADA normal, antecedente viral reciente. 3) Carcinoma metastásico: citología positiva, edad avanzada, ausencia de granulomas. 4) Empiema bacteriano: líquido purulento, gérmenes en cultivo, fiebre elevada, dolor severo. 5) Pleuritis lúpica: ANA positivo, rash malar, afectación articular, hipocomplementemia.
Tratamiento
1ª línea: isoniazida 5 mg/kg/día + rifampicina 10 mg/kg/día + pirazinamida 25 mg/kg/día + etambutol 15 mg/kg/día por 2 meses, seguido de isoniazida + rifampicina por 4 meses (total 6 meses). Corticosteroides sistémicos (prednisona 40-60 mg/día tapering durante 4-6 semanas) mejora absorbción del derrame y reduce fibrosis. 2ª línea si resistencia: fluoroquinolona + linezolid + bedaquilina según sensibilidades. Derivación a neumonólogo/infectólogo: MDR-TB, complicaciones (empiema, fístula), inmunosupresión severa, contraindicaciones a fármacos estándar. Control clínico-radiológico a 2-3 meses. Monitoreo de función hepática y visual.