Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus hepatotrópico de ADN que infecta primariamente los hepatocitos. La infección puede ser aguda, autolimitada en la mayoría de los adultos inmunocompetentes, o crónica cuando la infección persiste más de 6 meses. La importancia clínica radica en su capacidad de producir daño hepático progresivo, llevando a cirrosis en 20-30% de los pacientes crónicos no tratados y aumentando significativamente el riesgo de carcinoma hepatocelular. La transmisión ocurre por exposición percutánea o mucosa a sangre o fluidos corporales infectados, incluyendo transmisión perinatal, sexual y parenteral. El VHB es 50-100 veces más infeccioso que el VIH. La existencia de una vacuna efectiva desde 1982 ha permitido estrategias de prevención primaria, aunque la carga global de enfermedad sigue siendo sustancial, especialmente en regiones endémicas de África subsahariana y Asia oriental.

La Organización Mundial de la Salud estima que 296 millones de personas vivían con infección crónica por VHB en 2019, causando aproximadamente 820,000 muertes anuales por cirrosis y carcinoma hepatocelular. La prevalencia varía significativamente por región geográfica: alta endemicidad (≥8%) en África subsahariana y Asia oriental, endemicidad intermedia (2-7%) en Europa del Este, Mediterráneo y América Latina, y baja endemicidad (<2%) en América del Norte, Europa Occidental y Australia. En áreas de alta endemicidad, la transmisión perinatal y horizontal temprana predominan, resultando en tasas de cronicidad hasta del 90% en neonatos infectados. En regiones de baja endemicidad, la transmisión en adultos jóvenes (sexual, uso de drogas intravenosas) es más común, con tasa de cronicidad del 5-10%. La incidencia global ha disminuido debido a programas de vacunación universal infantil, alcanzando 84% de cobertura global en 2019. Grupos de alto riesgo incluyen personas nacidas en áreas endémicas, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores de salud, pacientes en hemodiálisis y personas con VIH. La relación hombre:mujer es aproximadamente 1.5-2:1 en la mayoría de las poblaciones.

El agente causal es el virus de la hepatitis B, un virus ADN parcialmente bicatenario de la familia Hepadnaviridae, con genoma de aproximadamente 3,200 nucleótidos. Existen 10 genotipos (A-J) con distribución geográfica variable que pueden influir en la evolución clínica y respuesta al tratamiento. Los factores de riesgo principales incluyen: (1) Transmisión perinatal: de madre HBsAg positiva a recién nacido durante el parto, especialmente si HBeAg positiva (riesgo 70-90%); (2) Transmisión sexual: contacto con parejas infectadas, particularmente en personas con múltiples parejas sexuales; (3) Transmisión parenteral: uso de drogas intravenosas con material compartido, exposición ocupacional a sangre (personal de salud), transfusiones previas a 1992 en países desarrollados, tatuajes o perforaciones con material no estéril; (4) Transmisión horizontal: contacto domiciliario prolongado con persona infectada, especialmente en la infancia; (5) Hemodiálisis crónica; (6) Inmunosupresión: pacientes con VIH, receptores de trasplantes, quimioterapia. El riesgo de progresión a cronicidad es inversamente proporcional a la edad de adquisición: 90% en neonatos, 20-50% en niños menores de 6 años, y 5-10% en adultos inmunocompetentes.

El VHB ingresa al hepatocito mediante unión del antígeno de superficie (HBsAg) al receptor de taurocolato de polipéptido co-transportador de sodio (NTCP). Una vez internalizado, el ADN viral circular parcialmente bicatenario se completa en el núcleo formando ADN circular cerrado covalentemente (cccDNA), que sirve como molde para la transcripción viral. El cccDNA persiste en el núcleo como minicromosooma episomal, responsable de la persistencia viral y dificultad para erradicación completa. La replicación viral ocurre mediante transcriptasa inversa a partir de un ARN pregenómico, generando altas cargas virales (>10^9 copias/mL). El daño hepatocelular es primariamente inmunomediado. La respuesta inmune innata inicial involucra interferones y células NK. La respuesta adaptativa mediante linfocitos T CD8+ citotóxicos es crucial: en infección aguda resuelta, una respuesta vigorosa, policlonal y multispecífica elimina hepatocitos infectados y controla la infección; en infección crónica, los linfocitos T específicos son disfuncionales o exhaustos, permitiendo persistencia viral. Los linfocitos T CD4+ helper son esenciales para sostener la respuesta CD8+. La inflamación crónica induce ciclos repetidos de necrosis hepatocelular, regeneración y fibrosis. Las citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6) y la activación de células estrelladas hepáticas promueven deposición de colágeno y progresión a cirrosis. Ciertos genotipos y mutantes virales (especialmente en la región precore y core promoter) pueden modular la replicación y la respuesta inmune. La integración del ADN viral en el genoma del huésped, aunque no necesaria para replicación, contribuye a la oncogénesis mediante disrupciones cromosómicas, inestabilidad genómica y expresión de proteínas virales truncadas (especialmente HBx) que interfieren con vías de señalización celular, suprimen p53 y activan oncogenes.

La presentación clínica varía según la fase de la infección. La hepatitis B aguda tiene un período de incubación de 45-180 días (promedio 60-90 días). Aproximadamente 70% de los adultos con infección aguda son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos. Los sintomáticos desarrollan una fase prodrómica (1-2 semanas) con astenia, anorexia, náuseas, vómitos, artralgias, exantema urticariforme y ocasionalmente fiebre. La fase ictérica subsecuente incluye ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia dolorosa y ocasionalmente esplenomegalia. La duración típica es 1-3 meses con resolución completa en 95% de adultos inmunocompetentes. La hepatitis fulminante ocurre en <1% de casos agudos, caracterizada por insuficiencia hepatocelular severa con encefalopatía, coagulopatía e ictericia progresiva. La infección crónica puede permanecer asintomática durante décadas. Se reconocen cinco fases: (1) Fase de tolerancia inmune: HBeAg positivo, ADN-VHB muy elevado, ALT normal, inflamación hepática mínima, común en infección perinatal; (2) Fase inmune activa HBeAg positivo: ALT elevada intermitente o persistente, necrosis hepatocelular activa, puede haber síntomas constitucionales leves; (3) Fase de portador inactivo: HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN-VHB bajo (<2,000 UI/mL), ALT normal, progresión lenta; (4) Fase de reactivación HBeAg negativo: mutante precore/core promoter, ALT elevada fluctuante, ADN-VHB elevado; (5) Fase HBsAg negativo oculta. Los signos de enfermedad hepática crónica incluyen arañas vasculares, eritema palmar, contractura de Dupuytren, ginecomastia y signos de cirrosis descompensada (ascitis, edema, encefalopatía). Manifestaciones extrahepáticas ocurren en 10-20%: poliarteritis nodosa, glomerulonefritis membranosa, crioglobulinemia mixta, síndrome de Gianotti-Crosti en niños.

El diagnóstico se basa en la detección de marcadores serológicos específicos y cuantificación de ADN viral. El HBsAg es el marcador de cribado inicial; su presencia indica infección activa (aguda o crónica). La persistencia de HBsAg >6 meses define infección crónica. El anti-HBc (IgM e IgG) indica exposición al virus: IgM anti-HBc es marcador de infección aguda o reactivación; IgG anti-HBc persiste de por vida. El anti-HBs aparece tras resolución de infección o vacunación exitosa, confiere inmunidad. El HBeAg correlaciona con alta replicación viral e infectividad; su seroconversión a anti-HBe generalmente indica disminución de replicación (excepto en mutantes precore). Paneles serológicos típicos: (1) Infección aguda: HBsAg+, IgM anti-HBc+, HBeAg+; (2) Infección crónica activa HBeAg+: HBsAg+, IgG anti-HBc+, HBeAg+, ADN-VHB alto; (3) Portador inactivo: HBsAg+, IgG anti-HBc+, anti-HBe+, ADN-VHB bajo; (4) Infección resuelta: HBsAg-, anti-HBc+, anti-HBs+; (5) Vacunación: HBsAg-, anti-HBc-, anti-HBs+. La cuantificación de ADN-VHB mediante PCR en tiempo real (expresado en UI/mL o copias/mL) es esencial para evaluar replicación viral, indicar tratamiento y monitorizar respuesta (umbral crítico: 2,000 UI/mL). Los niveles de transaminasas (ALT, AST) reflejan necrosis hepatocelular; ALT >2 veces el límite superior normal con ADN-VHB >2,000 UI/mL indica hepatitis activa. La bilirrubina y tiempos de coagulación evalúan función sintética. La evaluación de fibrosis hepática es fundamental: métodos no invasivos incluyen elastografía transitoria (FibroScan, umbral cirrosis >12.5 kPa), índice APRI, FIB-4; la biopsia hepática permanece como referencia cuando hay dudas diagnósticas, permitiendo graduar actividad necroinflamatoria (sistemas Knodell, Ishak, METAVIR). El cribado de carcinoma hepatocelular en pacientes crónicos se realiza con ecografía abdominal y alfa-fetoproteína cada 6 meses. En casos de infección crónica, se debe determinar el genotipo viral (influye en duración de tratamiento con interferón) y evaluar coinfecciones (VHD, VHC, VIH).

El diagnóstico diferencial de la hepatitis B aguda incluye: (1) Otras hepatitis virales: hepatitis A (IgM anti-HAV+, transmisión fecal-oral, sin cronicidad), hepatitis C (anti-VHC+, ARN-VHC+, transmisión parenteral predominante), hepatitis E (IgM anti-HEV+, similar a VHA pero más grave en embarazadas), hepatitis D (requiere coinfección con VHB, anti-VHD+), virus de Epstein-Barr y citomegalovirus (serología específica, linfocitosis atípica, hepatitis generalmente menos severa); (2) Hepatitis tóxica: paracetamol (niveles séricos, historia de ingesta masiva, ALT/AST >3,000-5,000 UI/L), fármacos hepatotóxicos (isoniazida, metildopa, ketoconazol), toxinas (Amanita phalloides); (3) Hepatitis autoinmune: predominio en mujeres jóvenes, autoanticuerpos positivos (ANA, anti-músculo liso, anti-LKM1), hipergammaglobulinemia, respuesta a corticosteroides; (4) Hepatitis alcohólica: historia de consumo crónico excesivo, AST:ALT >2:1, GGT elevada; (5) Hepatitis isquémica: contexto de hipotensión, shock, insuficiencia cardíaca, ALT/AST muy elevadas (>1,000 UI/L) con elevación rápida y descenso rápido, LDH muy elevada. En infección crónica considerar: (6) Esteatohepatitis no alcohólica: asociada a síndrome metabólico, esteatosis en imagen, ausencia de marcadores virales; (7) Hemocromatosis: ferritina y saturación de transferrina elevadas, mutación C282Y del gen HFE; (8) Enfermedad de Wilson: ceruloplasmina baja, cobre urinario elevado, anillo de Kayser-Fleischer; (9) Deficiencia de alfa-1-antitripsina: niveles séricos bajos de AAT, fenotipado; (10) Cirrosis biliar primaria: predominio en mujeres, anticuerpos antimitocondriales positivos, colestasis. La presencia de HBsAg distingue la hepatitis B de otras etiologías, aunque pueden coexistir múltiples causas de daño hepático.

El manejo de la hepatitis B se estratifica según la fase de infección. En hepatitis B aguda no complicada, el tratamiento es principalmente de soporte: reposo relativo, hidratación adecuada, evitar hepatotóxicos (alcohol, paracetamol) y medicamentos innecesarios. No se requieren antivirales en la mayoría de los casos dado el alto porcentaje de resolución espontánea en adultos. En hepatitis fulminante, el manejo incluye soporte en unidad de cuidados intensivos, profilaxis y tratamiento de complicaciones (encefalopatía, hemorragia, infecciones), antivirales (entecavir, tenofovir) y evaluación urgente para trasplante hepático. Para infección crónica, las indicaciones de tratamiento según guías de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) incluyen: (1) Cirrosis compensada o descompensada con ADN-VHB detectable (cualquier nivel); (2) Hepatitis crónica activa: ADN-VHB >2,000 UI/mL y ALT elevada y/o fibrosis significativa (≥F2) en biopsia o elastografía; (3) Situaciones especiales: embarazadas con carga viral alta (>200,000 UI/mL en tercer trimestre para prevenir transmisión vertical), coinfección VIH, inmunosupresión, historia familiar de carcinoma hepatocelular o cirrosis. Los agentes antivirales de primera línea son análogos de nucleósidos/nucleótidos con alta barrera genética a resistencia: (1) Entecavir: 0.5 mg/día oral en vírgenes de tratamiento, 1 mg/día si resistencia previa a lamivudina; potente supresor viral, resistencia <1% a 5 años; (2) Tenofovir disoproxil fumarato (TDF): 300 mg/día oral; similar eficacia a entecavir, sin resistencia documentada; considerar monitoreo de función renal y densidad ósea en uso prolongado; (3) Tenofovir alafenamida (TAF): 25 mg/día oral; igual eficacia que TDF con mejor perfil de seguridad renal y ósea. El interferón pegilado alfa-2a (180 mcg/semana subcutáneo durante 48 semanas) es una alternativa en pacientes seleccionados (jóvenes, sin cirrosis, genotipo A o B, ALT elevada, carga viral baja) que buscan tratamiento de duración finita; la tasa de seroconversión HBeAg es 30-35%, pero los efectos adversos (síndrome pseudogripal, citopenias, depresión, disfunción tiroidea) limitan su uso. Los análogos más antiguos (lamivudina, adefovir, telbivudina) ya no se recomiendan debido a alta tasa de resistencia. El tratamiento con análogos de nucleósidos/nucleótidos es típicamente indefinido en la mayoría de pacientes; la discontinuación puede considerarse tras seroconversión HBsAg (objetivo óptimo, raro <10%), o en pacientes HBeAg+ que logran seroconversión HBeAg con tratamiento consolidado ≥12 meses (riesgo de reactivación 40-50%). El monitoreo durante tratamiento incluye: ADN-VHB cada 3-6 meses (objetivo: indetectable <10-15 UI/mL), ALT cada 3-6 meses, HBeAg/anti-HBe cada 6-12 meses en pacientes HBeAg+, HBsAg cuantitativo cada 6-12 meses. La profilaxis de transmisión vertical incluye: administración de inmunoglobulina anti-hepatitis B (HBIG) 0.5 mL IM y primera dosis de vacuna al recién nacido en las primeras 12 horas de vida (eficacia >95%); en madres con ADN-VHB >200,000 UI/mL, iniciar TDF o TAF en semana 28-32 de gestación reduce adicionalmente el riesgo de transmisión. En pacientes que requieren inmunosupresión o quimioterapia, la profilaxis antiviral (entecavir o tenofovir) está indicada en HBsAg+ y en HBsAg- con anti-HBc+ que recibirán rituximab u otros agentes de alto riesgo.

El pronóstico de la hepatitis B depende fundamentalmente de la edad de adquisición, fase de infección y tratamiento oportuno. En hepatitis aguda en adultos inmunocompetentes, la tasa de resolución espontánea es 95%, con mortalidad <0.5-1%. La hepatitis fulminante tiene mortalidad 50-90% sin trasplante hepático. El desarrollo de infección crónica varía inversamente con la edad: 90% en neonatos, 20-50% en niños pequeños, 5-10% en adultos. En infección crónica no tratada, el riesgo de progresión a cirrosis en 5 años es 8-20% en pacientes con hepatitis activa (ADN-VHB elevado, ALT elevada), pero <5% en portadores inactivos. Una vez establecida la cirrosis compensada, la tasa de descompensación es 3-5% anual, con mortalidad a 5 años de 15-20% si permanece compensada, pero >85% tras primer episodio de descompensación sin trasplante. El carcinoma hepatocelular se desarrolla con incidencia anual de 0.5-1% en no cirróticos con hepatitis activa, y 2-5% en cirróticos. Factores de mal pronóstico incluyen: edad avanzada, sexo masculino, coinfección con VHC o VHD, VIH, consumo de alcohol, diabetes, obesidad, carga viral persistentemente elevada, genotipo C (mayor riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular), mutantes del core promoter, cirrosis establecida, alfafetoproteína elevada y antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular. El tratamiento antiviral modifica significativamente el pronóstico: la supresión viral sostenida reduce la progresión de fibrosis, puede inducir regresión de cirrosis en 40-50% de casos, disminuye el riesgo de descompensación en 50-70% y reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular en aproximadamente 70%, aunque no lo elimina completamente, especialmente en cirróticos. La supervivencia a 5 años en pacientes tratados con cirrosis compensada excede 80-90%. El trasplante hepático es curativo en cirrosis descompensada o carcinoma hepatocelular dentro de criterios de Milán, con supervivencia a 5 años >70%; la profilaxis post-trasplante con inmunoglobulina anti-hepatitis B y antivirales previene la reinfección del injerto en >95%.

La prevención primaria se basa en la vacunación universal, la estrategia más efectiva contra la hepatitis B. La vacuna recombinante es segura y altamente inmunogénica, con tasas de seroprotección >95% en inmunocompetentes tras esquema completo de tres dosis (0, 1-2, 6 meses) en adultos o cuatro dosis en lactantes (nacimiento, 2, 4, 6 meses). La Organización Mundial de la Salud recomienda vacunación universal de recién nacidos con primera dosis en las primeras 24 horas de vida, especialmente crítica en áreas endémicas. Los grupos de alto riesgo que deben vacunarse incluyen: trabajadores de salud, pacientes en hemodiálisis, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres, personas con múltiples parejas sexuales, contactos domiciliarios y sexuales de portadores de HBsAg, pacientes con enfermedad hepática crónica, personas con VIH, viajeros a áreas endémicas. La inmunidad post-vacunal (anti-HBs >10 mUI/mL) es duradera; no se recomiendan refuerzos de rutina, excepto en inmunodeprimidos o personal de salud con monitoreo serológico. La prevención de transmisión incluye: profilaxis post-exposición con HBIG (0.06 mL/kg IM dentro de 24 horas) más inicio de vacunación en personas no inmunes expuestas; uso de precauciones estándar y material estéril; cribado de donantes de sangre y órganos; programas de intercambio de jeringas; prácticas sexuales seguras. La prevención secundaria implica cribado de poblaciones de riesgo y embarazadas (obligatorio en primer trimestre) para identificar portadores y prevenir transmisión. La prevención terciaria consiste en tratamiento antiviral oportuno, vigilancia de carcinoma hepatocelular en pacientes crónicos (ecografía y alfafetoproteína cada 6 meses en cirróticos y pacientes de alto riesgo), vacunación contra hepatitis A en todos los portadores crónicos y manejo de comorbilidades.

Las complicaciones agudas de la hepatitis B incluyen hepatitis fulminante (<1% de casos agudos), caracterizada por insuficiencia hepática aguda con encefalopatía que se desarrolla en <8 semanas desde el inicio de síntomas, coagulopatía severa, ictericia profunda, y alta mortalidad sin trasplante urgente. La coinfección con hepatitis D agrava significativamente el curso. Las complicaciones crónicas son consecuencia de inflamación y fibrosis progresivas. La cirrosis hepática se desarrolla en 20-30% de pacientes crónicos no tratados tras 20-30 años, con complicaciones de hipertensión portal: várices esofágicas con riesgo de hemorragia digestiva alta (profilaxis primaria con betabloqueadores o ligadura endoscópica según tamaño); ascitis (manejo con restricción de sodio, diuréticos: espironolactona 50-200 mg/día más furosemida 20-80 mg/día, paracentesis si es tensa o refractaria); peritonitis bacteriana espontánea (requiere diagnóstico mediante paracentesis con recuento de neutrófilos >250/mm³ en líquido ascítico, tratamiento empírico con cefotaxima 2 g IV cada 8 horas); síndrome hepatorrenal (disfunción renal funcional por vasoconstricción, asociada a mortalidad >90% sin trasplante); encefalopatía hepática (manejo con lactulosa 15-30 mL cada 8-12 horas hasta 2-3 evacuaciones pastosas/día, rifaximina 550 mg cada 12 horas, restricción proteica no recomendada actualmente). El carcinoma hepatocelular es la complicación más temida, con incidencia anual 2-5% en cirróticos; factores de riesgo adicionales incluyen edad >40 años, sexo masculino, antecedentes familiares, ADN-VHB >2,000 UI/mL, genotipo C, coinfección VHC o VHD, aflatoxinas. El diagnóstico se establece mediante criterios radiológicos (lesión arterial hipervascular >1 cm con lavado venoso en TC o RM multifásica) o biopsia; el tratamiento depende del estadio (resección, ablación, trasplante, quimioembolización, sorafenib). Manifestaciones extrahepáticas afectan 10-20%: glomerulonefritis membranosa (por depósito de inmunocomplejos, manejo con antivirales), poliarteritis nodosa (vasculitis de vasos medianos, tratamiento con antivirales y corticosteroides/ciclofosfamida), crioglobulinemia mixta, anemia aplásica. La reactivación viral puede ocurrir en pacientes HBsAg+ o anti-HBc+ que reciben inmunosupresión (quimioterapia, rituximab, corticosteroides, anti-TNF), con elevación brusca de ADN-VHB y ALT, pudiendo llevar a insuficiencia hepática; la profilaxis antiviral previene esta complicación.

Si tiene hepatitis B, es importante que comprenda que esta es una infección del hígado que puede ser de corta duración (aguda) o prolongada (crónica). La mayoría de los adultos que contraen hepatitis B se recuperan completamente en meses, pero algunos desarrollan infección crónica que requiere seguimiento médico regular. Debe evitar completamente el alcohol, ya que daña el hígado y acelera la progresión de la enfermedad. Revise con su médico todos los medicamentos, incluidos los de venta libre, especialmente el paracetamol. Si recibe tratamiento con medicamentos antivirales, tómelos diariamente sin interrupciones, incluso si se siente bien; suspender el tratamiento puede causar reactivación peligrosa. Asista a todas sus citas médicas para monitoreo con análisis de sangre e imágenes. Para proteger a otros, no comparta artículos personales que puedan tener sangre (cepillos de dientes, máquinas de afeitar, cortaúñas), utilice preservativos en relaciones sexuales, informe su condición a parejas sexuales y personal médico/dental, y nunca done sangre, órganos o esperma. Sus contactos cercanos y parejas sexuales deben vacunarse. Signos de alarma que requieren atención médica inmediata incluyen: confusión o somnolencia excesiva, sangrado (vómito con sangre, evacuaciones negras), distensión abdominal progresiva, coloración amarilla intensa de piel u ojos, dolor abdominal intenso o fiebre elevada. Mantenga una dieta equilibrada, evite obesidad y diabetes (aumentan el daño hepático), y consulte antes de usar suplementos herbales (algunos son hepatotóxicos). Con tratamiento adecuado y estilo de vida saludable, muchas personas con hepatitis B crónica viven largas vidas sin complicaciones significativas.