Hepatitis

## Definición La hepatitis es un proceso inflamatorio del hígado cuya causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, parasitaria), inmunitaria (hepatitis autoinmune), tóxica (alcohol, fármacos, sustancias químicas) o metabólica. Dependiendo de su etiología, puede constituir una enfermedad de transmisión sexual. ## Epidemiología **Hepatitis A (VHA):** Se transmite por vía fecal-oral, asociada principalmente al consumo de agua o alimentos contaminados. Afecta a individuos de cualquier edad y puede presentarse en forma epidémica en zonas con saneamiento deficiente. En países desarrollados suele ocurrir en casos esporádicos. **Hepatitis B (VHB):** Enfermedad de distribución mundial transmitida por sangre y fluidos corporales. Puede causar infección aguda o evolucionar a cronicidad (menos del 5% de casos agudos), con riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular. **Hepatitis C (VHC):** Principal causa de hepatitis viral crónica, con cronificación en aproximadamente el 80% de los casos. La transmisión es fundamentalmente parenteral. Constituye una causa importante de cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado. **Hepatitis D (VHD):** Depende completamente del VHB para replicarse. La coinfección (adquisición simultánea de ambos virus) cronifica en 5% de casos, mientras que la sobreinfección (infección por VHD en paciente con VHB crónico) cronifica en 80%. **Hepatitis E (VHE):** Transmisión entérica, presenta brotes epidémicos en Asia, Oriente Medio, norte de África y América Central. Es una zoonosis con reservorio principal en cerdos. Puede ser mortal en mujeres embarazadas. ## Etiología y fisiopatología ### Causas infecciosas **Virus hepatotropos específicos:** VHA, VHB, VHC, VHD, VHE son los más relevantes clínicamente. Los virus F y G están menos caracterizados y su patogenicidad hepática es incierta. **Otros virus:** El virus de Epstein-Barr y citomegalovirus pueden causar hepatitis como parte de su espectro clínico. **Vías de transmisión:** - VHA y VHE: fecal-oral (agua, alimentos contaminados) - VHB y VHD: parenteral y sexual (sangre, semen, saliva, heridas) - VHC: principalmente parenteral; la transmisión sexual es infrecuente, limitada a situaciones con traumatismo de mucosas ### Causas no infecciosas **Fármacos:** El paracetamol es hepatotóxico en dosis superiores a 10-15 g/día. Otros agentes incluyen isoniazida, metildopa, antifolínicos, antibióticos (ampicilina, eritromicina), estrógenos, halotano y anfotericina B. **Toxinas:** Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, organoclorados, cilindrospermopsina. **Alcohol:** Produce daño directo por estrés oxidativo en hepatocitos. **Autoinmune:** Alteraciones del HLA clase I o respuestas inmunes aberrantes post-infección pueden desencadenar reacciones autoinmunes contra el tejido hepático. Frecuentemente asociada a otras enfermedades autoinmunes como enfermedad celíaca, diabetes tipo 1, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad inflamatoria intestinal. **Metabólicas:** Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1-antitripsina. **Isquémica:** Disminución del flujo sanguíneo hepático, usualmente por shock o problemas vasculares locales. **Obstructiva:** Obstrucción biliar prolongada por cálculos, neoplasias o parásitos. ### Patogenia viral Los virus de hepatitis no son directamente citopáticos; el daño hepático es mediado por la respuesta inmunitaria del huésped. El período de incubación varía: 15-30 días para VHA y VHE, hasta 3 meses para VHB, VHC y VHD. **Hepatitis B:** Virus DNA que utiliza transcriptasa inversa. Sus antígenos principales incluyen HBsAg (superficie), HBcAg (core, no detectable en suero) y HBeAg (nucleocápside soluble). El HBsAg es el primer marcador detectable, aparece antes de los síntomas. Durante la fase de "ventana ciega" (cuando HBsAg desciende y anti-HBs aún no es detectable), la IgM anti-HBc permite el diagnóstico. El HBeAg indica replicación viral activa. **Hepatitis C:** Virus RNA con expresión de HCAg. Los anticuerpos neutralizadores son de corta duración y no confieren inmunidad duradera. **Hepatitis D:** Virusoide (RNA circular sin proteínas propias) que requiere HBsAg del VHB para infectar hepatocitos. ## Manifestaciones clínicas ### Fase prodrómica (primera semana) - Síndrome general: astenia, anorexia, dificultad de concentración - Artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia - Febrícula o fiebre hasta 39°C - Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia - Síntomas respiratorios: faringitis, tos, coriza ### Fase ictérica (días 5-7) - Ictericia visible en piel y conjuntivas - Coluria (orina oscura) - Acolia o hipocolia (heces decoloradas) - Prurito - Dolor en hipocondrio derecho por distensión de la cápsula de Glisson ### Formas especiales **Hepatitis anictérica:** Aproximadamente 1% de casos cursan sin ictericia, manifestándose solo con síntomas inespecíficos. **Fallo hepático agudo:** Complicación grave con: - Hipoalbuminemia - Hiperbilirrubinemia severa (>10-12 mg/dL) - Alteración de la coagulación (tiempo de protrombina prolongado) - Encefalopatía hepática: inversión del ritmo sueño-vigilia, desorientación, flapping tremor, dismetrías ### Manifestaciones extrahepáticas - Vasculitis con púrpura (por depósito de inmunocomplejos) - Crioglobulinemia (especialmente en VHC) ## Diagnóstico ### Evaluación inicial **Historia clínica:** Identificar exposición a factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, contacto sexual, viajes), consumo de fármacos, alcohol y toxinas. **Examen físico:** Buscar ictericia, hepatomegalia, signos de encefalopatía. ### Estudios de laboratorio **Pruebas de función hepática:** - Transaminasas (AST/TGO y ALT/TGP): elevación 10-20 veces sobre el valor normal (300-1000 U/L), reflejan necrosis hepatocelular - Bilirrubina total: aumentada a expensas de fracción directa e indirecta, con predominio de la directa - Fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-transpeptidasa: elevadas en colestasis - Albúmina y tiempo de protrombina: evalúan función de síntesis hepática **Marcadores virales específicos:** *VHA:* IgM anti-VHA en fase aguda; IgG anti-VHA indica inmunidad. *VHB:* - HBsAg: primer marcador, indica infección activa - IgM anti-HBc: útil en ventana ciega, indica infección aguda - Anti-HBs: indica recuperación e inmunidad - HBeAg: indica replicación viral activa - Anti-HBe: aparece tras seroconversión *VHC:* Detección de RNA viral por PCR (método más precoz y específico); anticuerpos anti-VHC. *VHD:* Anticuerpos anti-HDV (IgM indica infección aguda). *VHE:* Detección de IgM e IgG anti-VHE por PCR; diagnóstico por exclusión de otras hepatitis virales. ## Tratamiento El manejo depende de la etiología y severidad. **Las decisiones terapéuticas requieren evaluación individualizada y juicio clínico profesional.** ### Hepatitis viral aguda - Tratamiento sintomático: hidratación, reposo relativo, analgesia - Monitoreo de función hepática - Evitar hepatotóxicos (alcohol, paracetamol) - Antivirales específicos: generalmente no se utilizan en fase aguda, excepto casos severos ### Hepatitis viral crónica **Hepatitis C:** Antivirales de acción directa (inhibidores de polimerasa y proteasa), disponibles desde 2011. Han reemplazado en gran medida al interferón y ribavirina por su mayor eficacia y tolerabilidad. **Hepatitis B:** Antivirales (entecavir, tenofovir), interferón en casos seleccionados. ### Hepatitis tóxica **Intoxicación por paracetamol:** N-acetilcisteína como antídoto específico. **Otras causas:** Suspensión del agente causal, tratamiento de soporte. ### Hepatitis autoinmune Inmunosupresores (corticosteroides, azatioprina). ### Complicaciones Manejo de insuficiencia hepática aguda o crónica: tratamiento de hemorragia digestiva, ascitis, infecciones, encefalopatía hepática. El trasplante hepático puede ser necesario en casos de fallo hepático fulminante o cirrosis descompensada. ## Pronóstico **VHA y VHE:** Enfermedad autolimitada, no cronifican. Excelente pronóstico excepto VHE en embarazadas. **VHB:** Menos del 5% de infecciones agudas cronifican. La hepatitis B crónica aumenta significativamente el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. **VHC:** Alto porcentaje de cronificación (80%), con riesgo importante de progresión a cirrosis. Los tratamientos actuales logran curación viral en la mayoría de casos. **VHD:** El pronóstico depende de si es coinfección (mejor pronóstico) o sobreinfección (mayor riesgo de cronicidad y enfermedad severa). **Fallo hepático agudo:** Mortalidad elevada sin trasplante hepático urgente. ## Prevención **Vacunación:** *Hepatitis B:* Vacuna recombinante inactivada. Esquema: dosis al nacimiento (idealmente primeras 12 horas), incluida en vacunas combinadas durante el primer año y refuerzo a los 18 meses. Administración intramuscular en músculo vasto externo del muslo. *Hepatitis A:* Vacuna inactivada disponible, recomendada en zonas endémicas y grupos de riesgo. **Medidas generales:** - Higiene adecuada: lavado de manos, saneamiento de agua, manipulación segura de alimentos (VHA, VHE) - Prácticas sexuales seguras: uso de preservativo (VHB, VHC, VHD) - Precauciones con sangre: material estéril, tamizaje de productos sanguíneos, evitar compartir agujas - Identificación y tratamiento de portadores - Profilaxis post-exposición cuando esté indicada