Hematoma subdural

## Definición El hematoma subdural es una colección de sangre localizada entre la duramadre (membrana externa que recubre el cerebro) y la capa aracnoidea de las meninges. Se origina típicamente por la ruptura traumática de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, lo que genera una separación entre estas capas meníngeas. Esta acumulación hemática puede provocar aumento de la presión intracraneal, compresión cerebral y daño del parénquima, constituyendo una urgencia neurológica. ## Epidemiología El hematoma subdural agudo presenta una mortalidad elevada, situada entre el 60% y 80% de los casos. Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales. Afectan particularmente a dos grupos etarios: pacientes muy jóvenes y personas de edad avanzada. En el caso de los hematomas subdurales crónicos, aproximadamente el 50% de los pacientes no presenta un antecedente traumático identificable. ## Etiología y fisiopatología ### Mecanismo de lesión La causa principal del hematoma subdural es el traumatismo craneoencefálico con mecanismo de aceleración-desaceleración. Los cambios bruscos en la velocidad del movimiento cefálico generan fuerzas de cizallamiento que estiran y rompen los vasos venosos puentes que atraviesan el espacio subdural. A diferencia de los hematomas epidurales, que generalmente resultan de fracturas craneales y fuerzas de impacto directo, los hematomas subdurales pueden desarrollarse con traumatismos menos evidentes. ### Factores de riesgo Diversos factores incrementan la susceptibilidad para desarrollar un hematoma subdural: - **Traumatismo craneal**: mecanismo desencadenante más común - **Edad extrema**: tanto la edad pediátrica como la edad avanzada aumentan la vulnerabilidad - **Terapia anticoagulante**: medicamentos que alteran la coagulación facilitan el sangrado - **Alcoholismo crónico**: el consumo prolongado de alcohol predispone a sangrados subdurales - **Atrofia cerebral**: presente en ancianos, crea mayor espacio subdural y tensión sobre las venas puente ### Presentaciones espontáneas En algunos casos, los hematomas subdurales pueden desarrollarse de forma espontánea, sin evidencia clara de traumatismo previo. Esta presentación es más frecuente en pacientes anticoagulados o con trastornos de la coagulación. ## Clasificación clínica Los hematomas subdurales se clasifican según su evolución temporal, lo que tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes: ### Hematoma subdural agudo Consiste en una colección de sangre recién coagulada que se manifiesta con deterioro neurológico rápido debido al incremento de la presión intracraneal. Representa la presentación más grave, con mortalidad que alcanza el 60-80%. Requiere identificación y manejo urgente. ### Hematoma subdural subagudo Su clasificación depende de la velocidad de aparición de los síntomas. Representa una fase intermedia entre la presentación aguda y crónica. ### Hematoma subdural crónico En esta variante, la sangre se acumula de forma gradual y queda encapsulada por tejido de granulación fibrovascular. Puede ocurrir tras traumatismos mínimos y se observa tanto en pacientes jóvenes como en población geriátrica. El desarrollo del hematoma ocurre durante días a semanas, frecuentemente después de un traumatismo craneal menor. En aproximadamente la mitad de los casos, no se logra identificar un evento traumático desencadenante. El sangrado en la forma crónica es lento, probablemente resultado de hemorragias leves repetidas, y habitualmente se autolimita. Estos hematomas pueden permanecer asintomáticos y no ser descubiertos hasta que se manifiestan clínicamente, incluso meses o años después de la lesión inicial. Dado que estos sangrados progresan lentamente, existe la posibilidad de detectarlos y tratarlos antes de que ocasionen daño significativo. Los hematomas subdurales crónicos pequeños (menores de un centímetro de ancho) tienen un pronóstico considerablemente mejor que las formas agudas. ## Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas varían según el tipo de hematoma: ### Presentación aguda - Deterioro neurológico rápido y progresivo - Alteración del nivel de conciencia - Signos de hipertensión intracraneal - Déficits neurológicos focales según la localización - Anisocoria (desigualdad pupilar) ### Presentación crónica - Síntomas insidiosos y progresivos - Cefalea persistente - Alteraciones cognitivas o confusión - Trastornos de la marcha - Déficits neurológicos sutiles y fluctuantes - Síntomas que pueden simular otras patologías neurológicas ## Diagnóstico El diagnóstico se establece mediante neuroimagen: - **Tomografía computarizada craneal**: método de elección en urgencias, identifica la colección subdural, su extensión y efecto de masa - **Resonancia magnética cerebral**: superior para caracterizar hematomas subagudos y crónicos, y para detectar lesiones pequeñas La evaluación clínica debe incluir historia detallada del traumatismo (cuando sea identificable), medicaciones actuales (especialmente anticoagulantes), y factores de riesgo asociados. ## Tratamiento El manejo del hematoma subdural requiere evaluación individualizada y juicio clínico profesional: ### Hematomas agudos Generalmente requieren intervención neuroquirúrgica urgente mediante craniectomía descompresiva o trepanación evacuadora. El control de la presión intracraneal es prioritario. Las decisiones quirúrgicas dependen del tamaño del hematoma, efecto de masa, estado neurológico del paciente y comorbilidades. ### Hematomas crónicos El manejo puede ser conservador en casos pequeños y asintomáticos, con seguimiento imagenológico. Los hematomas sintomáticos o con efecto de masa significativo requieren drenaje quirúrgico, típicamente mediante trépanos o craneostomía pequeña. El pronóstico quirúrgico es favorable en estos casos. ### Medidas generales - Suspensión o reversión de anticoagulación - Manejo de la presión intracraneal - Soporte neurológico intensivo - Prevención de complicaciones secundarias Todas las decisiones terapéuticas deben individualizarse considerando el estado clínico del paciente, comorbilidades, y recursos disponibles, requiriendo siempre juicio médico especializado. ## Pronóstico El pronóstico varía significativamente según el tipo de hematoma: ### Hematomas agudos Presentan mortalidad elevada (60-80%) y alta morbilidad en supervivientes. Los factores que influyen en el pronóstico incluyen el tamaño del hematoma, edad del paciente, estado neurológico inicial, y tiempo hasta la intervención. ### Hematomas crónicos El pronóstico es considerablemente mejor. Estudios indican que el 78% de los pacientes con hematomas subdurales crónicos alcanzan buena recuperación o recuperación completa, particularmente cuando el ancho del hematoma es menor de un centímetro. La detección temprana y el tratamiento oportuno son determinantes favorables. ## Prevención Las medidas preventivas incluyen: - Prevención de traumatismos craneoencefálicos (uso de cascos, cinturones de seguridad) - Evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio en pacientes anticoagulados - Monitoreo estrecho de pacientes en riesgo (ancianos con atrofia cerebral, pacientes con trastornos de coagulación) - Educación sobre riesgos del consumo excesivo de alcohol

Presentación variable según severidad. Síntomas clásicos: cefalea progresiva, alteración del estado de conciencia, déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia), convulsiones. Signos: midriasis, postura de decorticación/descerebración en casos severos, bradicardia, hipertensión. Antecedente traumático frecuente (a veces trivial en ancianos/anticoagulados). Factores de riesgo: edad avanzada, alcoholismo crónico, anticoagulación, atrofia cerebral, trastornos coagulativos. Presentación puede ser insidiosa en hematomas crónicos con deterioro cognitivo gradual.

TC craneal sin contraste: prueba gold standard. Hematoma subdural agudo: hiperdensidad en forma de lúnula que no respeta límites óseos (diferencia de epidural). Imagen de efecto masa con desviación de línea media. Hematoma subdural crónico: hipodensidad o isodensidad, puede requerir RM. Lumbar puncto si sospeha clínica y TC negativa (sangre en LCR). Coagulograma si terapia anticoagulante. ICD-10: I62.0 (hematoma subdural no traumático) o código específico según contexto traumático.

1. Hematoma epidural: hiperdensidad biconvexa respetando suturas, generalmente con fractura ósea. 2. Contusión cerebral: áreas de hipodensidad sin colección líquida definida. 3. Hemorragia subaracnoidea: sangre difusa en cisternas basales y surcos. 4. Ictus isquémico: hipodensidad sin efecto masa agudo inicial. 5. Trombosis venosa cerebral: hallazgos más difusos, puede acompañarse de infarto.

1ª línea aguda: estabilización (vía aérea, oxigenación), osmóticos (manitol 1 g/kg IV o hipertónico 3% si PIC elevada), elevación cabecera 30°, normotermia. Neurocirugía urgente si hematoma agudo >10 mm o desviación línea media >5 mm: evacuación quirúrgica (burr holes o craneotomía). Reversión de anticoagulantes si corresponde. 2ª línea: si no candidato a cirugía o hematoma subdural crónico pequeño, manejo conservador con neuroimágenes seriadas y monitorización clínica. Criterios derivación: cualquier hematoma subdural sintomático, cualquier agudo independientemente de tamaño, cualquier crónico con deterioro. Mortalidad aguda 60-80%.