Gota (artropatía por urato monosódico)

## Definición La gota es una enfermedad inflamatoria articular causada por el depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones, tejidos blandos y riñones. Se clasifica dentro de las artropatías por microcristales y está estrechamente relacionada con la hiperuricemia (elevación del ácido úrico sérico). ## Epidemiología La prevalencia de gota en la población general oscila entre 1% y 2% a lo largo de la vida. Existe un marcado predominio masculino, con una relación de 5 a 8 hombres por cada mujer afectada. La edad de presentación más frecuente es después de los 30 años, durante la edad media de la vida. Se observan variaciones según el origen étnico. La enfermedad es particularmente frecuente en poblaciones de las islas del Pacífico y en maoríes de Nueva Zelanda, mientras que resulta infrecuente en aborígenes australianos. En Estados Unidos, la población afroamericana presenta el doble de incidencia comparada con la población caucásica. ## Etiología y fisiopatología ### Clasificación etiológica La gota se clasifica en primaria y secundaria según su origen: **Gota primaria:** Constituye la mayoría de los casos y no se asocia a otra patología de base. Puede originarse por: - Producción aumentada de ácido úrico, frecuentemente de causa desconocida (idiopática), aunque se han identificado defectos enzimáticos específicos como la hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa - Excreción renal disminuida por defecto en la secreción tubular renal **Gota secundaria:** Resulta de otra condición médica o exposición a fármacos: - Producción aumentada: policitemia, leucemia, mieloma múltiple, anemia hemolítica, psoriasis extensa, neoplasias malignas (por recambio celular acelerado), síndrome de Lesch-Nyhan (deficiencia de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa) - Excreción disminuida: insuficiencia renal, riñón poliquístico, hipotiroidismo, diabetes insípida, deshidratación - Inducida por fármacos: diuréticos, etambutol, ácido nicotínico, algunos quimioterápicos ### Mecanismos fisiopatológicos Las purinas son componentes estructurales del ADN y ARN. Su metabolismo, junto con la ingesta dietética de alimentos ricos en purinas (vísceras, mariscos), genera hipoxantina y xantina. La enzima xantina oxidasa transforma la xantina en ácido úrico, que se elimina principalmente por el riñón (70%) y el intestino (30%). La hiperuricemia favorece la precipitación de cristales de urato monosódico en articulaciones, tendones y tejidos circundantes. Sin embargo, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota: aproximadamente 49% de quienes tienen niveles superiores a 9 mg/dL presentarán crisis agudas, mientras que algunos pacientes experimentan episodios con niveles séricos normales. La gota frecuentemente coexiste con obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, todas condiciones asociadas al síndrome metabólico. Estos pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular. La enfermedad predomina en sociedades con dietas ricas en proteínas, grasas y alcohol. ## Manifestaciones clínicas ### Fases evolutivas **Ataque agudo de gota (podagra):** En más del 50% de los casos, el primer episodio afecta la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie. También son frecuentes el dorso del pie, rodillas, tobillos y hombros. El dolor es de inicio súbito, habitualmente nocturno, alcanzando máxima intensidad en 24-48 horas. Se acompaña de inflamación y eritema articular intenso. La resolución ocurre en 2-3 días, aunque en casos severos la sintomatología puede persistir parcialmente durante semanas. El primer ataque suele ser monoarticular, pero episodios posteriores tienden a ser poliarticulares. La mayoría de los pacientes experimenta un segundo ataque dentro de los dos años siguientes al inicial. **Período intercrítico:** Es el intervalo asintomático entre dos crisis agudas. Su duración varía desde meses hasta años, dependiendo del control terapéutico y la evolución individual de la enfermedad. **Gota tofácea crónica:** Tras años de evolución se desarrollan tofos gotosos, nódulos indoloros subcutáneos donde se deposita lentamente el ácido úrico. Su tamaño aumenta progresivamente si persiste la hiperuricemia, pero pueden reducirse e incluso desaparecer con control adecuado de la enfermedad. Microscópicamente muestran acumulación de cristales de urato rodeados por reacción inflamatoria con macrófagos, células gigantes y linfocitos. ### Compromiso renal Los pacientes con hiperuricemia y gota pueden desarrollar: **Litiasis úrica:** Formación de cálculos compuestos por ácido úrico (5-10% del total de cálculos renales), que causan dolor y obstrucción del flujo urinario. **Nefropatía aguda por ácido úrico:** Ocurre típicamente en pacientes oncológicos que reciben tratamiento antineoplásico, produciendo muerte celular masiva con liberación de purinas. La sobresaturación urinaria ocasiona precipitación de cristales que obstruyen los túbulos renales, generando inflamación e insuficiencia renal aguda. **Nefropatía por urato:** Entidad controversial tradicionalmente descrita como daño renal por depósito de ácido úrico en el intersticio. Se discute su relevancia, considerando que la insuficiencia renal per se eleva el ácido úrico y que la gota coexiste frecuentemente con hipertensión y diabetes, patologías que afectan la función renal. ## Diagnóstico El diagnóstico puede establecerse clínicamente ante un cuadro típico de podagra asociado a hiperuricemia. Sin embargo, el estándar diagnóstico es el análisis del líquido sinovial que demuestra cristales de urato monosódico, especialmente cuando existen dudas diagnósticas. Las radiografías son de utilidad limitada en el ataque agudo, pero ayudan a identificar gota crónica con cambios destructivos articulares. ### Diagnóstico diferencial La artritis séptica es la consideración más importante, especialmente en pacientes con signos de infección o sin respuesta al tratamiento. El análisis y cultivo del líquido sinovial son fundamentales para diferenciar ambas entidades. Otros diagnósticos incluyen pseudogota (condrocalcinosis) y artritis reumatoide. Los tofos en localizaciones extraarticulares pueden confundirse con carcinoma basocelular u otras neoplasias cutáneas. ## Tratamiento Los objetivos terapéuticos incluyen: disminuir los niveles de ácido úrico, controlar dolor e inflamación, prevenir crisis futuras, frenar el daño articular y evitar complicaciones. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según las características clínicas, comorbilidades y contraindicaciones de cada paciente, requiriendo juicio profesional apropiado. ### Tratamiento de la crisis aguda **Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):** Son los fármacos de primera línea para el ataque agudo, administrados por vía oral. Su eficacia está demostrada en múltiples ensayos clínicos. Se debe evitar el uso de aspirina. **Colchicina:** Muy efectiva para la crisis aguda, especialmente si se administra precozmente. Tiene vida media corta y está contraindicada en diarrea, insuficiencia hepática o renal. A dosis bajas (0.5-1 mg diarios) también se emplea para prevenir recurrencias. **Glucocorticoides:** Demuestran eficacia comparable a los AINE y constituyen una alternativa cuando estos están contraindicados. Pueden administrarse sistémicamente o mediante infiltración intraarticular (previa exclusión de artritis séptica). No deben usarse prolongadamente. ### Tratamiento hipouricemiante **Alopurinol:** Es el fármaco más utilizado para reducir los niveles de ácido úrico. Inhibe la xantina oxidasa en dosis de 100-300 mg diarios, facilitando la disolución de depósitos tisulares de urato. **Febuxostat:** Alternativa terapéutica disponible desde 2009, con mecanismo de acción similar al alopurinol. **Uricosúricos (probenecid):** Aumentan la excreción urinaria de ácido úrico. **Pegloticasa (Krystexxa):** Aprobada en Estados Unidos en 2010 para pacientes intolerantes a otros tratamientos (aproximadamente 3%). Se administra por infusión intravenosa cada dos semanas. ## Prevención El control del ácido úrico sérico es el principal factor modificable. El umbral para formación de cristales es aproximadamente 6.7 mg/dL, por lo que se recomienda mantener niveles por debajo de 6 mg/dL (el promedio en varones es 5 mg/dL). ### Modificaciones dietéticas **Alimentos a restringir:** - Carnes rojas y carnes de caza (jabalí, venado, liebre) - Pescados: sardinas, anchoas, atún, caviar, huevas - Vísceras: mollejas, riñones, hígado, cerebro - Mariscos: gambas, cangrejos, cigalas, mejillones - Alcohol, especialmente cerveza (induce producción de urato monosódico e impide su excreción adecuada) Una dieta baja en purinas puede reducir los niveles de ácido úrico, aunque su impacto es menor cuando la hiperuricemia se debe a otras condiciones. En hombres obesos, la restricción calórica disminuye en promedio 1.7 mg/dL los niveles séricos. ## Pronóstico El pronóstico depende del control adecuado de la hiperuricemia y del tratamiento oportuno de las crisis agudas. Con tratamiento apropiado, los tofos pueden reducirse y las crisis recurrentes prevenirse. La coexistencia de síndrome metabólico y enfermedad renal influye en el pronóstico a largo plazo, particularmente respecto al riesgo cardiovascular.

La gota se presenta con crisis agudas de artritis monoarticular o poliarticular, predominantemente en extremidades inferiores (50-70% en primera articulación metatarsofalángica). El paciente refiere dolor súbito e intenso (8-10/10), acompañado de tumefacción, eritema, calor y limitación funcional. La crisis típicamente comienza durante la noche y alcanza máxima intensidad entre 24-48 horas. En examen físico se evidencia articulación eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa. Factores desencadenantes incluyen: comidas ricas en purinas (vísceras, mariscos), alcohol (especialmente cerveza), deshidratación, cirugía, estrés, y fármacos (diuréticos, ácido acetilsalicílico a dosis bajas). Entre crisis el paciente puede estar asintomático. En estadios crónicos aparecen tofos gotosos en orejas, dedos y codos.

El diagnóstico se confirma mediante artrocentesis con visualización de cristales de urato monosódico intracelulares bajo luz polarizada (birrefringentes negativos). Estudios complementarios: ácido úrico sérico elevado (>6.8 mg/dL), aunque puede ser normal durante la crisis aguda por movilización tisular; radiografía evidencia erosiones punched-out características en estadios crónicos. Analítica general: leucocitosis, VES elevada durante la crisis. Función renal (creatinina, FG) y perfil lipídico. Los criterios ACR/EULAR 2015 requieren cristales de urato en líquido articular o depósito de urato confirmado por técnica de imagen. ICD-10: M10.

1. Pseudogota (artropatía por pirofosfato cálcico dihidratado): cristales intracelulares birrefringentes positivos, distribución diferente. 2. Artritis séptica: cultivo positivo, fiebre sostenida, respuesta diferente a AINE. 3. Artritis reumatoide: poliarticular simétrica, FR/anti-CCP positivos, cursogradual. 4. Celulitis: sin derrame articular, afecta tejidos blandos, cultivo cutáneo. 5. Artritis por depósitos de otros cristales (oxalato cálcico, hidroxiapatita): identificación específica en artrocentesis con microscopía polarizada.

Primera línea durante la crisis aguda: AINE (indometacina 50 mg/día o naproxeno 500 mg c/12h por 5-7 días) o colchicina (1.2 mg seguido de 0.6 mg en 1 hora, dosis máxima). Si contraindicación: corticosteroide intra-articular (triamcinolona 40 mg) o sistémico (prednisona 0.5 mg/kg/día por 5-7 días). Profilaxis anti-inflamatoria: colchicina 0.5-1 mg/día o AINE a dosis bajas durante 3-6 meses junto con uricosúrico. Tratamiento urate-lowering therapy (ULT) crónico: alopurinol 300-800 mg/día (inhibidor xantina oxidasa) o febuxostat 80 mg/día. Objetivo: ácido úrico <6 mg/dL. Segunda línea: tratamiento con rasburicasa (raro, crisis graves) o pegloticase (raro, gota refractaria). Derivar a reumatología: gota recurrente, tofos, artritis crónica, insuficiencia renal o intolerancia a ULT.