Fimosis

## Definición La fimosis es una condición en la cual el orificio del prepucio resulta demasiado estrecho para permitir su retracción completa sobre el glande del pene. Es importante distinguir entre la fimosis fisiológica, presente de forma natural en niños y que se resuelve espontáneamente, y la fimosis patológica, que persiste más allá de la pubertad o causa síntomas significativos como dificultad miccional o disfunción sexual. ## Epidemiología La fimosis es altamente prevalente en la edad pediátrica. Al nacimiento, aproximadamente el 95% de los varones presentan prepucio no retráctil como hallazgo fisiológico normal. Esta condición evoluciona naturalmente con la edad: a los 6 meses, solo el 20% de los prepucios son retráctiles; al año, el 50%; y a los 3 años, más del 90% logran retractibilidad completa. En adolescentes de 17 años, la prevalencia de fimosis desciende a menos del 2%. La incidencia de fimosis patológica en varones no circuncidados se estima comúnmente en 1%, aunque los estudios varían ampliamente debido a dificultades metodológicas para distinguir entre la forma fisiológica y patológica. ## Etiología y fisiopatología ### Desarrollo normal del prepucio El prepucio se desarrolla embriológicamente como una capa epitelial alrededor del glande a partir de la duodécima semana de gestación. Al nacer, el prepucio está fusionado naturalmente con el glande. Durante los primeros años de vida, ocurre una separación gradual mediante erecciones intermitentes y acumulación de células descamadas, proceso que puede extenderse hasta la pubertad o incluso la adultez temprana. La edad promedio de primera retracción completa es de aproximadamente 10.4 años según estudios poblacionales. ### Causas de fimosis patológica Existen tres mecanismos principales que impiden la retracción prepucial: 1. **Estrechez del orificio prepucial**: la punta del prepucio es demasiado angosta para pasar sobre el glande 2. **Adherencias balanoprepuciales**: fusión patológica entre la superficie interna del prepucio y el glande (anormal en adultos) 3. **Frenillo breve**: frenillo peneano corto que limita mecánicamente la retracción Las causas de fimosis patológica incluyen: - **Liquen escleroso y atrófico** (balanitis xerótica obliterante): considerada la causa principal, produce un anillo blanquecino de tejido endurecido y sin elasticidad cerca de la punta prepucial - **Inflamación crónica**: balanitis o balanopostitis recurrente, especialmente en pacientes diabéticos - **Traumatismos**: retracción forzada del prepucio en la infancia, manipulaciones urológicas, cateterismo repetido - **Infecciones**: particularmente en diabéticos no tratados - **Cicatrización**: secundaria a episodios inflamatorios previos Algunos autores sugieren que la retracción forzada durante la higiene infantil puede crear anillos fibrosos y adherencias que contribuyen al problema. ## Manifestaciones clínicas ### Clasificación **Según el grado de retracción:** - **Fimosis relativa**: retracción parcial del prepucio posible - **Fimosis completa**: imposibilidad total de retracción, incluso con el pene flácido **Según el grado de estenosis:** - **Fimosis puntiforme**: orificio prepucial de diámetro mínimo con piel circundante normal - **Fimosis cicatricial o anular no retráctil**: induración o engrosamiento de la piel periorifico, generalmente por balanopostitis previas - **Fimosis anular**: casos intermedios con estrechez variable y complicaciones asociadas ### Presentación clínica Los pacientes pueden presentar síntomas variables o permanecer asintomáticos. La fimosis debe diferenciarse de la simple no retractibilidad fisiológica en la infancia. Solo se considera patológica cuando causa problemas funcionales. ## Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la exploración física y la historia clínica. Es crucial distinguir entre: - **Fimosis fisiológica**: prepucio no retráctil en menores de 10 años sin síntomas, considerado normal y que no requiere intervención - **Fimosis patológica**: no retractibilidad persistente después de la pubertad o presencia de complicaciones a cualquier edad La evaluación debe incluir identificación de signos de liquen escleroso, inflamación crónica, adherencias patológicas y longitud del frenillo. ## Complicaciones Las complicaciones potenciales incluyen: - **Coito doloroso**: por falta de deslizamiento prepucial durante la actividad sexual - **Balanitis**: infección secundaria a acumulación de esmegma en el espacio balanoprepucial - **Infecciones urinarias**: por ascenso de patógenos desde el área prepucial - **Trastornos miccionales**: desde disuria hasta retención urinaria aguda que requiere cateterismo - **Adherencias balanoprepuciales**: unión patológica entre prepucio y glande - **Parafimosis**: emergencia urológica por retracción forzada con imposibilidad de reposición, causando edema y estrangulamiento del glande con riesgo de necrosis. Frecuente en pacientes con sondaje vesical o tras manipulaciones peneanas - **Cáncer de pene**: complicación extremadamente rara (incidencia menor de 1/100,000 varones/año) asociada a fimosis persistente no tratada ## Tratamiento Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico individualizado según la edad del paciente, tipo de fimosis y presencia de complicaciones. La circuncisión debe considerarse una opción de último recurso en la mayoría de los casos. ### Tratamiento no quirúrgico **Observación**: La fimosis fisiológica en menores de 10 años es normal y no requiere intervención, resolviéndose espontáneamente durante la pubertad en la mayoría de los casos. **Estiramiento prepucial**: El principio de expansión tisular bajo tensión controlada promueve el crecimiento de nuevas células. Puede realizarse manualmente o con dispositivos especializados (tuboides) diseñados para dilatación progresiva del anillo fimótico. Estudios reportan tasas de éxito del 86% en 6 semanas con estiramiento sistemático. **Corticoides tópicos**: Cremas con betametasona, furoato de mometasona o cortisona aplicadas durante 2-3 meses, combinadas con retracciones suaves, pueden resolver la fimosis mediante reducción de la respuesta inflamatoria e inmune, además de adelgazamiento cutáneo. Este tratamiento está indicado generalmente a partir de los 3 años de edad y debe ser prescrito por el médico tratante. **Tuboides**: Dispositivos médicos ergonómicos que aplican dilatación progresiva del anillo fimótico, promoviendo formación de células elásticas nuevas y recuperación de la elasticidad prepucial. ### Tratamiento quirúrgico Las opciones quirúrgicas varían en complejidad y preservación del tejido prepucial: **Frenuloplastia**: Incisión del frenillo en casos donde un frenillo corto es el factor limitante principal, preservando el prepucio. **Hendidura dorsal (superincisión)**: Incisión única a lo largo de la longitud superior del prepucio desde la punta hasta la corona, exponiendo el glande sin extirpar tejido. **Hendidura ventral (subincisión)**: Incisión a lo largo de la longitud inferior del prepucio, eliminando el frenillo en el proceso. Útil cuando coexiste frenillo breve. **Prepucioplastia**: Pequeña incisión en la banda constrictiva como alternativa conservadora a la circuncisión. Ofrece ventajas significativas: menos dolor, recuperación más rápida, preservación cosmética y mantención del prepucio intacto. **Circuncisión**: Extirpación total o parcial del prepucio, dejando el glande permanentemente expuesto. Reservada para casos que no responden a medidas conservadoras o presentan complicaciones recurrentes. ## Pronóstico El pronóstico de la fimosis fisiológica es excelente, con resolución espontánea en la gran mayoría de los casos durante la pubertad. Para la fimosis patológica, el tratamiento conservador con corticoides y estiramiento tiene tasas de éxito superiores al 80%. Las intervenciones quirúrgicas, cuando están indicadas, generalmente resultan en resolución completa del problema con complicaciones mínimas. ## Prevención La prevención de la fimosis patológica se centra en evitar traumatismos iatrogénicos. No debe forzarse la retracción prepucial en lactantes y niños pequeños durante la higiene, ya que esto puede crear adherencias y anillos fibrosos. El control adecuado de diabetes mellitus reduce el riesgo de infecciones y balanopostitis que pueden conducir a fimosis adquirida. La higiene apropiada una vez lograda la retractibilidad natural ayuda a prevenir infecciones y complicaciones inflamatorias.

La fimosis patológica presenta dificultad o imposibilidad de retracción prepucial completa más allá de la pubertad. Síntomas incluyen: disuria, chorro urinario débil o desviado, infecciones urinarias recurrentes, balanitis (eritema, edema, secreción), dolor durante relaciones sexuales, y en casos severos, retención urinaria aguda. Al examen físico: anillo fibroso estrecho en el orificio prepucial, posible blanquecina induración sugestiva de liquen escleroso, frenillo breve limitante. Factores de riesgo: edad (patología en adolescentes-adultos), diabetes mellitus, infecciones genitales recurrentes, antecedente de balanitis crónica, liquen escleroso atrófico. La diferenciación de fimosis fisiológica es crítica: en menores de 10 años suele resolverse espontáneamente sin intervención.

Diagnóstico clínico basado en exploración física: imposibilidad de retracción prepucial completa e indolora, visualización directa de constricción o tejido anormal. Ecografía genital (opcional): evalúa grosor prepucial, liquen escleroso, adherencias balanoprepuciales. Biopsia (si sospecha liquen escleroso): histología muestra atrofia epitelial, hialinización subepitelial, infiltración inflamatoria. En infecciones recurrentes: urocultivo para identificar agentes causales. ICD-10: N47.1 (fimosis patológica). Criterio diagnóstico: edad >10-12 años con fimosis persistente + síntomas o complicaciones.

1. Fimosis fisiológica: prepucio no retráctil en menores <10 años, asintomático, resolución espontánea. 2. Liquen escleroso atrófico: anillo blanquecino duro, puede causar fimosis secundaria, requiere biopsia confirmatoria. 3. Parafimosis: retracción prepucial atrapada proximal al glande, edema agudo, urgencia quirúrgica. 4. Balanitis/balanopostitis: inflamación de glande/prepucio por infección o higiene, reversible con tratamiento antimicrobiano. 5. Frenillo breve: limitación mecánica por frenillo corto, síntomas en erección, diferente del anillo prepucial estrecho.

1ª línea en niños <10 años: observación expectante; higiene local; corticoides tópicos (betametasona 0.1%) 2-3 veces/día por 4-8 semanas si síntomas leves. 1ª línea en adolescentes-adultos sintomáticos o con complicaciones: circuncisión (gold standard), técnica abierta o laser. Alternativas: prepucioplastia si frenillo breve aislado o estrechez leve sin liquen escleroso. Preoperatorio: antimicrobianos si infección activa. 2ª línea si rechazo quirúrgico inicial: dilatación progresiva (raro, baja tasa éxito) + corticoides tópicos potentes. Criterio derivación especialista: fimosis patológica confirmada con síntomas (disuria, balanitis recurrente, retención), edad >12 años, sospecha liquen escleroso, parafimosis, o fallo de manejo conservador.