Fiebre tifoidea

## Definición La fiebre tifoidea (o fiebre entérica) es una enfermedad infecciosa sistémica causada por *Salmonella enterica* subespecie *enterica* serotipo Typhi (bacilo de Eberth) o los serotipos Paratyphi A, B o C. Se transmite por vía fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados con materia fecal. El reservorio es exclusivamente humano. No debe confundirse con el tifus, causado por especies de *Rickettsia* y transmitido por artrópodos. ## Epidemiología La Organización Mundial de la Salud identifica la fiebre tifoidea como un problema grave de salud pública global. Se estiman entre 11 y 20 millones de casos anuales en el mundo, con 128,000 a 161,000 muertes. La incidencia es mayor en niños en edad escolar y adultos jóvenes. La distribución es heterogénea: en Asia meridional y África subsahariana, la incidencia alcanza hasta 1,000 casos por 100,000 habitantes/año. En África septentrional, América y el Sudeste asiático, oscila entre 10 y 100 casos por 100,000 habitantes/año. En países desarrollados, la incidencia es menor a 1 caso por 100,000 habitantes/año, predominando casos importados en viajeros que regresan de zonas endémicas. *Salmonella* Paratyphi A es responsable de aproximadamente 5 millones de casos anuales, siendo particularmente prevalente en Asia meridional (hasta 50% de los casos de fiebre entérica). Los demás serotipos tienen distribución variable según la región. En la era preantibiótica, la mortalidad alcanzaba 10-15% de los casos. Actualmente, con tratamiento adecuado, la mortalidad se reduce a 0.5-1%. En pacientes hospitalizados en regiones con recursos limitados, la mortalidad reportada varía entre 0% y 15%, con una mediana del 2%. ## Etiología y fisiopatología ### Agente causal *Salmonella* Typhi y Paratyphi A, B y C son bacilos gramnegativos clasificados según el esquema de Kauffmann-White, basado en antígenos O (polisacárido de membrana) y H (flagelar). Estas bacterias son patógenos humanos exclusivos, diferenciándose de las salmonelas no tifoideas que causan principalmente gastroenteritis. ### Patogenia La bacteria se adquiere por ingestión de alimentos o agua contaminados. Los inóculos superiores a 10⁶ bacterias tienen alta probabilidad de causar enfermedad, aunque cantidades menores (incluso <10³) pueden producir infección en condiciones favorables. Tras la ingesta, las bacterias penetran el epitelio intestinal en el íleon, específicamente a través de las placas de Peyer. Se multiplican durante un período de incubación de 3 a 4 días, invadiendo los folículos linfoides intestinales. Posteriormente alcanzan los ganglios linfáticos mesentéricos y se diseminan al torrente sanguíneo vía monocitos, iniciando la fase de bacteriemia que coincide con el inicio de síntomas. Durante la diseminación hematógena, los bacilos se establecen en tejidos reticuloendoteliales (hígado, bazo, médula ósea, tejido linfoide intestinal) y en la vesícula biliar, donde pueden persistir estableciendo el estado de portador. El período de incubación típico es de 1 a 2 semanas, con un rango de 3 a 60 días según el inóculo. La liberación de citocinas inflamatorias, incluyendo TNF-α e IL-6, produce la fiebre característica. A diferencia de otras bacteriemias por gramnegativos, la fiebre tifoidea raramente causa hipotensión, neutrofilia o coagulación intravascular diseminada. *Salmonella* Typhi posee múltiples factores de virulencia que le permiten comportamiento intracelular y evasión de la respuesta inmunitaria, incluyendo sistemas reguladores como PhoP/PhoQ que suprimen antígenos flagelares y sintetizan la cápsula Vi, enmascarando la infección. ## Manifestaciones clínicas La fiebre tifoidea se caracteriza por fiebre alta sostenida (hasta 40°C), sudoración profusa, malestar general y compromiso gastrointestinal. Clásicamente se describe en cuatro fases semanales: **Primera semana:** Ascenso gradual de la temperatura con bradicardia relativa, cefalea, malestar general y tos. Puede presentarse epistaxis (25% de casos). Laboratorio muestra leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. **Segunda semana:** Postración con fiebre sostenida en 40°C. Bradicardia con pulso dicrótico. El delirio es frecuente (antiguamente denominada "fiebre nerviosa"). Puede aparecer un exantema de manchas rosadas (roséola tifoidea) en abdomen y parte inferior del tórax en un tercio de los pacientes. Distensión abdominal con dolor en cuadrante inferior derecho. Las heces pueden tener aspecto de "puré de guisantes" (6-8 deposiciones diarias), aunque el estreñimiento también es común. Hepatoesplenomegalia con elevación de transaminasas. **Tercera semana:** Sin tratamiento, aparecen complicaciones graves: hemorragia intestinal por congestión de placas de Peyer, perforación intestinal (principalmente en íleon) con peritonitis subsecuente, abscesos con posible encefalitis, colecistitis, endocarditis, miocarditis, síndrome hemolítico urémico, neumonía, coagulación intravascular diseminada, hepatitis, osteítis e insuficiencia renal. **Cuarta semana:** Descenso gradual de la temperatura con debilidad persistente durante semanas o meses. ## Diagnóstico El diagnóstico definitivo requiere aislamiento bacteriano o demostración de anticuerpos específicos. ### Hemocultivo Método fundamental en el período de invasión. Sensibilidad de 85-90% durante la primera semana de enfermedad. ### Mielocultivo El cultivo de médula ósea (punción de cresta ilíaca o esternón) es el estándar de oro, con sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Positivo en más del 90% de casos en cualquier etapa evolutiva, incluso tras inicio de antibióticos. ### Coprocultivo El bacilo se elimina por heces, con mayor positividad entre las semanas 2 a 4. La eliminación es intermitente, por lo que un coprocultivo negativo no descarta la enfermedad. Después de la primera semana, se prefiere sobre el hemocultivo. ### Métodos serológicos La prueba de Widal detecta anticuerpos contra antígenos O (somáticos) y H (flagelares). En no vacunados, títulos ≥1/160 son significativos. Las aglutininas O aparecen precozmente, alcanzan títulos bajos y desaparecen rápidamente; las aglutininas H aparecen más tarde, alcanzan títulos elevados y persisten más tiempo. La vacunación aumenta títulos de aglutininas H pero no O. La serología no debe usarse como único método diagnóstico debido a reacciones cruzadas y persistencia de títulos en vacunados. ### Diagnóstico diferencial Es importante distinguir de apendicitis y peritonitis, dado que la fiebre tifoidea causa inflamación de ganglios mesentéricos y placas de Peyer en yeyuno-íleon, con aumento de volumen en la inserción del mesenterio. ## Tratamiento **Nota importante:** Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según el contexto clínico, resistencia antibiótica local y características del paciente, bajo supervisión médica especializada. ### Tratamiento antibiótico Históricamente se utilizaron ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) y ciprofloxacina, reduciendo la mortalidad al 1%. Debido a resistencia emergente, se consideran antibióticos alternativos como fleroxacina y cefalosporinas de tercera generación. En España, se prefiere cotrimoxazol o ampicilina por menor toxicidad que cloranfenicol. La amoxicilina se reserva para embarazadas. El tratamiento temprano disminuye gravedad, complicaciones y duración de síntomas. ### Medidas de soporte - Reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa en casos de deshidratación - Dieta blanda y alimentación frecuente - En casos de hemorragia intestinal severa, puede requerirse nutrición parenteral hasta recuperación de la función digestiva - Aislamiento entérico: lavado separado de ropa y vajilla con solución de lejía (200 ml por 5 litros de agua) o lavado a temperaturas superiores a 80°C La convalecencia puede durar varios meses, incluso con tratamiento antibiótico adecuado. ## Pronóstico Con tratamiento antibiótico apropiado, la mortalidad es inferior al 1% de los casos, con resolución típica en 1-2 semanas. Sin tratamiento, la mortalidad alcanza 10-30% de los casos. La enfermedad tiende a ser más benigna en niños que en adultos. Se desarrolla cierto grado de inmunidad tras la infección, aunque no protege completamente contra reinfecciones, las cuales suelen ser más leves. Entre 1-5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos (excreción por más de un año), generalmente por persistencia de la bacteria en la vesícula biliar. Las complicaciones graves (perforación intestinal, hemorragia) son más frecuentes en pacientes no tratados o con diagnóstico tardío, particularmente en la tercera semana de evolución. ## Prevención ### Medidas de higiene y saneamiento Son las medidas críticas para prevención: - Lavado adecuado de manos antes de manipular alimentos - Lavado y cocción completa de alimentos - Consumo exclusivo de leche pasteurizada o hervida - Evitar hielo de agua no segura - Hervir agua cuando exista duda sobre su salubridad - Tratamiento adecuado de agua y residuos - Conservación apropiada de alimentos - Aislamiento de enfermos - Los portadores no deben trabajar como manipuladores de alimentos ### Vacunación La OMS recomienda tres vacunas: **Vacuna oral Ty21a:** Requiere 3 dosis orales, previene aproximadamente 50% de casos durante los primeros 3 años. Aprobada para mayores de 5 años. **Vacuna inyectable Vi (polisacárido capsular):** Dosis única, previene 69% de casos el primer año y 45-70% durante el segundo y tercer año. Aprobada para mayores de 2 años. **Vacuna conjugada Typbar-TCV:** Dosis única, aprobada para niños desde 6 meses en áreas endémicas. La OMS recomienda vacunación para toda persona mayor de 2 años que viva en zona endémica o viaje a lugares donde la enfermedad es endémica. Las vacunas anteriores con células muertas tienen alta tasa de efectos secundarios (dolor e inflamación local) y no se recomiendan actualmente.