Esquizofrenia

## Definición La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por alteraciones en la percepción de la realidad, el pensamiento, la cognición y el comportamiento. Se manifiesta típicamente con síntomas positivos (alucinaciones, delirios, desorganización del pensamiento) y negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia), además de déficits cognitivos que afectan significativamente el funcionamiento social y ocupacional. No debe confundirse con trastornos de identidad disociativos (personalidad múltiple), a pesar de su etimología que sugiere "división de la mente". ## Epidemiología La prevalencia global se estima entre 0.5-1% de la población, con una relación hombre-mujer de aproximadamente 1.4:1. El inicio suele ocurrir entre los 20-28 años en hombres y 26-32 años en mujeres. La incidencia aumenta significativamente en personas con antecedentes familiares: hasta 10% en familiares de primer grado y 39-47% cuando ambos padres están afectados. La heredabilidad genética se estima en 80-87%. Ciertos grupos demográficos presentan mayor riesgo, incluyendo poblaciones urbanas, inmigrantes de primera y segunda generación, y personas en desventaja socioeconómica. Aproximadamente 30-40% de las personas sin hogar padecen esquizofrenia. ## Etiología y fisiopatología ### Factores genéticos La esquizofrenia es altamente poligénica. Se han identificado múltiples genes candidatos, incluyendo DTNBP1 (disbindina), NRG1 (neurorregulina 1), DISC1, genes relacionados con canales de calcio (CACNA1C, CACNB2), y regiones del complejo mayor de histocompatibilidad. Los estudios de concordancia en gemelos monocigóticos muestran tasas del 48%, evidenciando tanto componente genético como ambiental. ### Hipótesis neuroquímicas **Hipótesis dopaminérgica**: Hiperactividad dopaminérgica mesolímbica (síntomas positivos) e hipoactividad mesocortical (síntomas negativos). Los receptores D2 son el objetivo principal de los antipsicóticos tradicionales. **Hipótesis glutamatérgica**: Hipofunción de receptores NMDA, respaldada por efectos psicomiméticos de antagonistas como ketamina y fenciclidina. **Hipótesis serotoninérgica**: Alteraciones en la función serotoninérgica, particularmente receptores 5-HT2A. ### Factores ambientales - **Perinatales**: Infecciones maternas (influenza), desnutrición materna, complicaciones obstétricas, hipoxia - **Sociales**: Urbanización, migración, exclusión social, pobreza, abuso infantil - **Consumo de sustancias**: El cannabis de alta potencia aumenta significativamente el riesgo (hasta 3 veces), especialmente con consumo diario. El 42% de pacientes con esquizofrenia presentan trastorno por uso de cannabis - **Conexión intestino-cerebro**: Algunos pacientes mejoran con dieta sin gluten, sugiriendo un subgrupo con sensibilidad al gluten no celíaca ### Neuroanatomía Estudios de neuroimagen muestran reducción del volumen del hipocampo y amígdala, agrandamiento ventricular, disminución de sustancia gris en lóbulos frontal y temporal, y alteraciones en la conectividad de materia blanca. Histológicamente, se observa migración neuronal anormal y distribución alterada de neuronas intersticiales. ## Manifestaciones clínicas ### Síntomas positivos - **Delirios**: Ideas fijas, falsas, no compartidas culturalmente. Pueden ser persecutorios, de grandeza, de referencia, de control - **Alucinaciones**: Principalmente auditivas (voces comentando, conversando entre sí) - **Desorganización del pensamiento**: Discurso incoherente, tangencialidad, pérdida de asociaciones lógicas - **Comportamiento desorganizado o catatónico**: Agitación, comportamiento bizarro, rigidez cérea, estupor ### Síntomas negativos - **Aplanamiento afectivo**: Reducción marcada de la expresión emocional - **Alogia**: Pobreza del lenguaje y contenido del pensamiento - **Abulia**: Disminución de la motivación e iniciativa - **Anhedonia**: Incapacidad para experimentar placer - **Aislamiento social** ### Síntomas cognitivos Déficits en atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, procesamiento de información y cognición social. Estos síntomas son los principales determinantes del grado de discapacidad funcional. ### Síntomas afectivos Depresión (frecuente postpsicosis), ansiedad, respuestas emocionales inadecuadas. ### Evolución clínica **Fase premórbida/prodrómica** (10-20 años): Puede incluir anormalidades sutiles de personalidad, deterioro funcional leve, aislamiento social. **Fase de progresión** (primer episodio psicótico): Aparición de síntomas floridos, típicamente en adultos jóvenes. El inicio agudo tiene mejor pronóstico que el insidioso. **Fase crónica/estable**: Síntomas negativos y déficits cognitivos predominantes, con posibles exacerbaciones agudas. ## Diagnóstico ### Criterios DSM (históricos DSM-IV-TR, modificados en DSM-5) **A. Síntomas característicos**: Dos o más durante período significativo de un mes: - Delirios - Alucinaciones - Discurso desorganizado - Comportamiento desorganizado/catatónico - Síntomas negativos Solo se requiere un síntoma si los delirios son bizarros o las alucinaciones incluyen voces comentando o conversando. **B. Disfunción social/ocupacional**: Deterioro marcado en trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado. **C. Duración**: Signos continuos durante al menos 6 meses, incluyendo al menos 1 mes de síntomas activos. **D. Exclusión**: Descartar trastorno esquizoafectivo, trastornos del estado de ánimo, efectos de sustancias/medicamentos, y otras condiciones médicas. ### Evaluación clínica - Historia clínica detallada (paciente, familia, cuidadores) - Examen del estado mental - Exclusión de causas orgánicas: neuroimagen, pruebas toxicológicas, función tiroidea, electrolitos, hemograma - Evaluación neuropsicológica (si está indicada) - No existen pruebas diagnósticas específicas patognomónicas ### Diagnóstico diferencial Trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar con características psicóticas, depresión psicótica, trastorno delirante, psicosis inducida por sustancias, delirium, demencia, lesiones del SNC. ## Tratamiento El manejo requiere abordaje multidimensional. Las decisiones clínicas deben individualizarse según presentación, gravedad, tolerabilidad y respuesta individual. ### Farmacológico **Antipsicóticos de segunda generación (atípicos)**: Tratamiento de primera línea - Risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clozapina - Perfil más favorable de efectos extrapiramidales - Efectos adversos: aumento de peso, síndrome metabólico, dislipidemias, diabetes - Clozapina: reservada para casos resistentes (requiere monitoreo hematológico por riesgo de agranulocitosis) **Antipsicóticos de primera generación (típicos)**: - Haloperidol, clorpromazina, flufenazina - Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales, distonía aguda, parkinsonismo, discinesia tardía - Útiles en formulaciones depot para mejorar adherencia **Benzodiazepinas**: Coadyuvantes para agitación, ansiedad, insomnio. ### Intervenciones psicosociales **Psicoterapia cognitivo-conductual**: Manejo de síntomas persistentes, modificación de creencias delirantes, estrategias de afrontamiento. **Rehabilitación psicosocial**: Entrenamiento en habilidades sociales, vocacionales, de vida independiente. **Psicoeducación familiar**: Información sobre la enfermedad, reconocimiento de recaídas, manejo de crisis, reducción de estrés familiar. **Terapia de grupo**: Apoyo mutuo, desarrollo de habilidades interpersonales. **Manejo de caso**: Coordinación de servicios, apoyo comunitario, vivienda asistida. ### Terapia electroconvulsiva Reservada para casos refractarios, catatonia grave, o psicosis con alto riesgo suicida. Uso limitado y controversial. ### Consideraciones especiales - La duración prolongada de psicosis no tratada se asocia con peor pronóstico - La farmacogenética puede guiar selección de antipsicóticos (hasta 85% de respuesta determinada genéticamente) - Adherencia al tratamiento es crítica: las formulaciones depot pueden ser útiles - Hospitalización involuntaria solo cuando existe riesgo inmediato para sí mismo o terceros ## Pronóstico ### Factores de buen pronóstico - Sexo femenino - Inicio agudo (vs. insidioso) - Edad de inicio tardía - Síntomas positivos predominantes - Buen funcionamiento premórbido - Apoyo social sólido - Ausencia de abuso de sustancias ### Evolución a largo plazo - 10-20%: Remisión completa sin recaídas - 30-35%: Recaídas con recuperación completa - 30-35%: Recaídas con recuperación parcial - 10-20%: Deterioro progresivo Con tratamiento adecuado, las tasas de recaída al año disminuyen de 75% a 15%. ### Mortalidad La esperanza de vida está reducida en 10-12 años. Principales causas: - Enfermedad cardiovascular (riesgo 2-3 veces mayor) - Suicidio (riesgo del 10%) - Tabaquismo (prevalencia 30-35% superior a población general) ## Prevención ### Prevención primaria Limitada debido a etiología multifactorial. Potenciales estrategias: - Atención prenatal adecuada - Evitar consumo de cannabis, especialmente en adolescentes - Reducción de factores estresantes psicosociales ### Prevención secundaria - Detección temprana de síntomas prodrómicos - Intervención temprana en primer episodio psicótico - Tratamiento adecuado para minimizar duración de psicosis no tratada ### Prevención terciaria - Adherencia terapéutica estricta - Reconocimiento precoz de recaídas - Rehabilitación psicosocial continuada - Manejo de comorbilidades médicas y psiquiátricas - Reducción de estigma social