Enfisema pulmonar

## Definición El enfisema pulmonar es una condición patológica definida por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañado de destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis evidente. Constituye, junto con la bronquitis crónica, una de las formas principales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). ## Epidemiología A nivel mundial, la EPOC representa un problema de salud pública significativo. En 2016, el Estudio de Carga Global de Enfermedades reportó 251 millones de casos de EPOC globalmente. La enfermedad constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial, habiendo causado 3,23 millones de fallecimientos en 2019. Aproximadamente el 90% de las muertes por EPOC ocurren en países de ingresos bajos y medios. En Estados Unidos, la prevalencia se estima en 14 millones de personas, afectando al 14% de los hombres blancos fumadores y al 3% de los no fumadores del mismo grupo. La prevalencia es ligeramente menor en mujeres fumadoras blancas y en población afroamericana. Estos grupos tienden a desarrollar la enfermedad tras períodos de exposición menores que otras poblaciones. La incidencia continúa aumentando gradualmente, principalmente debido al incremento del tabaquismo y la contaminación ambiental. La disminución de la mortalidad por otras causas, como enfermedades cardiovasculares e infecciosas, también contribuye a este aumento. Los factores genéticos desempeñan un papel importante en la susceptibilidad individual. ## Etiología y fisiopatología ### Factores de riesgo y causas El consumo de cigarrillos constituye la causa más frecuente de enfisema. El desarrollo de la enfermedad se fundamenta en un desequilibrio entre la síntesis y degradación de elastina, componente esencial de la pared alveolar para mantener las propiedades elásticas pulmonares. Se reconocen dos mecanismos principales: **Enfisema hereditario**: Causado por déficit de alfa-1-antitripsina (AAT), una antiproteasa con funciones críticas en el alvéolo. La AAT, producida por los hepatocitos, es el inhibidor de proteasa más abundante del suero humano y la principal defensa pulmonar contra la elastasa. Las personas con deficiencia de AAT presentan riesgo aumentado de desarrollar enfisema, especialmente en edades más tempranas. **Enfisema asociado a EPOC**: La producción de AAT es normal, pero la acumulación de proteasas excede la capacidad neutralizadora. Los irritantes, particularmente el humo del tabaco, activan macrófagos y liberan radicales libres que inactivan la AAT. El humo de tabaco contiene productos oxidantes que desencadenan respuesta inflamatoria y reclutamiento de neutrófilos, los cuales contienen serina elastasa y otras proteasas. ### Mecanismo fisiopatológico El proceso inflamatorio inicial produce estrechamiento de las vías respiratorias y de los espacios distales. El humo del cigarrillo intensifica esta respuesta inflamatoria, oxidando los residuos de metionina de la AAT e inactivando su función antielastasa. Sin oposición, la actividad elastasa de los neutrófilos destruye el tejido elástico de las paredes distales de las vías respiratorias. Esta destrucción produce disminución de la capacidad de retracción elástica pulmonar, facilitando el colapso de las vías aéreas distales. La ruptura septal genera cavidades mayores que la suma de dos espacios alveolares, y la falta de soporte mecánico aumenta aún más este nuevo espacio a expensas del parénquima sano circundante. Los estudios histopatológicos demuestran que la mayor parte de la inflamación ocurre en las vías respiratorias periféricas (bronquiolos) y en el parénquima pulmonar. Los bronquiolos están obstruidos por fibrosis e infiltración de macrófagos y linfocitos T CD8+. Normalmente, el 25% de la resistencia al flujo aéreo ocurre en túbulos ≤3 mm; en enfisema, esto aumenta al 80%. Durante la inspiración, el aire vence la resistencia del moco secretado por células caliciformes sobreestimuladas, pero queda atrapado en el alvéolo durante la espiración, creando los grandes espacios bullosos característicos. ## Clasificación Se distinguen cinco tipos principales de enfisema según su distribución anatómica: **Centrolobulillar**: Afecta el lobulillo proximal, especialmente por destrucción de bronquiolos respiratorios y dilatación de lóbulos superiores, sin afectar alvéolos distales. Representa el 95% de los casos y es la principal manifestación en fumadores, asociándose comúnmente con bronquitis crónica. **Panacinar**: Forma más asociada a déficit de alfa-1-antitripsina. Involucra el extremo ciego de los alvéolos de manera homogénea, más que los bronquiolos respiratorios, acompañado de cambios destructivos característicos. Predomina en las bases pulmonares. **Paraseptal**: Afecta prevalentemente la parte periférica del lobulillo, cerca de la pleura, creando grandes espacios aéreos en la región interlobulillar. Es más frecuente en el ápice pulmonar y ocasionalmente se asocia con neumotórax espontáneo. **Intersticial**: Caracterizado por presencia de aire dentro del intersticio pulmonar, localizándose típicamente en vainas peribroncovasculares, septos interlobulillares y pleura visceral. Más frecuente en recién nacidos con ventilación mecánica. **Bulloso**: Destrucción del parénquima pulmonar en forma de bullas, generalmente sobre la base de un enfisema paraseptal o panacinar. ## Manifestaciones clínicas La mayoría de los pacientes son mayores de 40 años con historia prolongada de disnea de esfuerzo y tos no productiva. La pérdida de peso es frecuente, relacionada con el uso de músculos accesorios para respirar. La enfermedad se caracteriza por pérdida de elasticidad pulmonar, destrucción de estructuras de soporte alveolar y destrucción de capilares que irrigan el alvéolo. Esto resulta en colapso de vías aéreas pequeñas durante la respiración, conduciendo a obstrucción respiratoria y retención de aire. Los síntomas principales incluyen: - Disnea progresiva, inicialmente al esfuerzo, pudiendo llegar a disnea de reposo - Pérdida de peso - Ansiedad - Edema - Fatiga La tos y las sibilancias son menos frecuentes que en bronquitis crónica. ### Hallazgos al examen físico Los hallazgos característicos incluyen: - Taquipnea - Fase espiratoria prolongada por retención de volúmenes de aire - Tórax en posición inspiratoria (tórax en tonel) - Uso de músculos accesorios de la respiración (especialmente esternocleidomastoideo) - Respiración con labios fruncidos Radiológicamente se observan pulmones hiperinsuflados, diafragma deprimido y aumento del diámetro posteroanterior. Los pacientes mantienen frecuentemente una saturación de hemoglobina casi normal debido a la tasa respiratoria elevada y volumen corriente mayor, por lo que generalmente no presentan cianosis (denominados "sopladores rosados"), en contraste con los pacientes con bronquitis crónica evolucionada ("abotagados azules"). A diferencia de la bronquitis crónica, los pacientes con enfisema tienen menor riesgo de infecciones pero mayor riesgo de cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha). ## Diagnóstico La evaluación diagnóstica del enfisema requiere un enfoque integrado: **Espirometría**: Estudio fundamental que evalúa la alteración fisiopatológica y su repercusión sobre los volúmenes pulmonares. Incluye medición de volúmenes estáticos pulmonares (capacidad vital, volumen de reserva inspiratoria y capacidad inspiratoria) y estudio de la capacidad de difusión pulmonar. **Radiografía de tórax**: Permite identificar signos de hiperinsuflación pulmonar y cambios en la arquitectura torácica. **Tomografía axial computarizada**: Proporciona información detallada sobre la extensión y distribución del enfisema. **Gasometría arterial**: Evalúa el intercambio gaseoso y la gravedad de la afectación funcional. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de obstrucción al flujo aéreo y considerar el contexto clínico completo. ## Pronóstico La evolución clínica se caracteriza por disminución progresiva de la función pulmonar e incremento de la disnea. El pronóstico depende de múltiples factores, incluyendo la gravedad al diagnóstico, la presencia de comorbilidades, el cese del tabaquismo y el acceso a tratamiento adecuado. La progresión de la enfermedad es generalmente irreversible, aunque las intervenciones pueden modificar su velocidad de avance. ## Prevención La prevención primaria se centra en evitar la exposición al humo del tabaco y otros irritantes respiratorios. El cese del tabaquismo representa la intervención más efectiva para prevenir la progresión de la enfermedad. La reducción de la exposición a contaminantes ambientales y ocupacionales también es importante. En personas con déficit de alfa-1-antitripsina, el consejo genético y el seguimiento médico especializado son fundamentales para la detección temprana y el manejo apropiado. **Nota**: Las decisiones terapéuticas específicas para cada paciente requieren juicio clínico profesional individualizado, considerando características particulares, comorbilidades y preferencias del paciente.

Síntomas: disnea progresiva de esfuerzo, tos crónica, sibilancias. Signo clínico cardinal: tórax en tonel con aumento del diámetro anteroposterior. Examen físico: disminución de murmullo vesicular bilateral, sonoridad hipersonora a la percusión, prolongación de fase espiratoria, uso de musculatura accesoria. Factores de riesgo: tabaquismo activo (>10 paquetes-año), exposición ocupacional (sílice, amianto), déficit de alfa-1-antitripsina (edad temprana <45 años), contaminación ambiental crónica, antecedentes familiares. ICD-10: J43.

Espirometría: patrón obstructivo con VEF1/CVF <70%, flujos espiratorios reducidos, capacidad vital aumentada. TC de tórax de alta resolución: hipodensidad parenquimatosa bilateral (enfisema centrolobulillar predomina en bases en fumadores; panlobulillar apical-basilar en déficit AAT). Pletismografía: volúmenes pulmonares aumentados, capacidad residual funcional elevada. Gasometría arterial: hipoxemia e hipercapnia en estadios avanzados. Dosaje alfa-1-antitripsina cuando age <45 años o enfisema basilar.

1) Asma: reversibilidad parcial en espirometría, síntomas episódicos, sin enfisema en TC. 2) Fibrosis pulmonar idiopática: infiltrados reticulares/tracción bronquiectásica en TC, restrictivo en espirometría. 3) Bronquiectasia: dilatación bronquial >1:1 con arteria, producción abundante esputo purulento. 4) Neumonía obstructiva: patrón focal, evolución aguda, infiltrados consolidativos. 5) Edema pulmonar crónico: antecedente cardíaco, líneas B de Kerley, elevación BNP.

1ª línea: cese tabáquico (crítico). Broncodilatadores de larga duración (LABA: salmeterol 50mcg c/12h; LAMA: tiotropio 18mcg/día). Beta-2 agonistas corta acción para síntomas agudos. Corticoides inhalados (budesonida 320mcg/día) si exacerbaciones frecuentes. Oxigenoterapia domiciliaria si PaO2 <55mmHg. Rehabilitación pulmonar. 2ª línea: combinación LABA+LAMI+CSI; roflumilast 500mcg/día (PDE-4 inhibidor) en enfisema grave con bronquitis crónica. Derivar neumología: enfisema severo para evaluación de bulectomía, trasplante pulmonar (VEF1 <25% predicho, CO bajo, hipercapnia), déficit AAT confirmado.