Encefalitis

La encefalitis se define como la inflamación del parénquima cerebral caracterizada por disfunción neurológica aguda. Se distingue de la meningitis por la presencia de afectación directa del tejido cerebral, manifestada clínicamente por alteración del estado mental, déficits neurológicos focales, crisis convulsivas o alteraciones del comportamiento. Histopatológicamente se caracteriza por infiltrado inflamatorio perivascular, activación microglial, gliosis reactiva y, en casos graves, necrosis neuronal. La encefalitis puede ser de origen infeccioso (primaria por invasión directa de patógenos, más frecuentemente virus) o postinfecciosa/autoinmune (por mecanismos inmunomediados). Representa una emergencia neurológica con potencial de morbilidad y mortalidad significativas. La clasificación incluye encefalitis viral (herpes simple, varicela zóster, arbovirus), bacteriana, parasitaria, fúngica, y autoinmune (encefalitis anti-NMDA, encefalomielitis aguda diseminada). La identificación temprana y el tratamiento específico son determinantes del pronóstico neurológico a largo plazo.

La incidencia global de encefalitis se estima en 5-10 casos por 100,000 personas-año, con variaciones geográficas según la prevalencia de agentes etiológicos específicos. En países de ingresos altos, el virus del herpes simple (VHS-1) representa la causa más frecuente de encefalitis viral esporádica, con incidencia de 2-4 casos por millón de habitantes anualmente. En regiones tropicales y subtropicales, las encefalitis por arbovirus (encefalitis japonesa, dengue, Zika) constituyen causas prevalentes. La encefalitis afecta todas las edades, con distribución bimodal: picos en niños menores de 1 año y adultos mayores de 65 años. El virus herpes simple muestra distribución etaria bimodal (neonatos y adultos >50 años). La encefalitis autoinmune, particularmente anti-NMDA, predomina en mujeres jóvenes (relación 4:1), con edad media de 21 años. En Estados Unidos, se reportan aproximadamente 20,000 casos anuales de encefalitis, aunque se estima subregistro significativo. En Europa, la incidencia reportada varía entre 3.5-7.4 casos por 100,000 habitantes. La mortalidad global oscila entre 5-20% según etiología, siendo la encefalitis herpética no tratada la de mayor letalidad (70%). Factores de riesgo incluyen inmunosupresión, edad extrema, exposición a vectores artrópodos y ausencia de vacunación.

La encefalitis reconoce múltiples etiologías. Las causas infecciosas representan 50-60% de los casos identificados. Entre los virus, el herpes simple tipo 1 (VHS-1) es el agente más frecuente en encefalitis esporádica en países desarrollados, seguido por virus varicela-zóster (VZV), enterovirus, virus Epstein-Barr, y arbovirus (virus del Nilo occidental, encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis). Los arbovirus predominan en áreas endémicas y muestran estacionalidad. Causas bacterianas incluyen Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, y especies de Rickettsia. Causas parasitarias (Toxoplasma gondii, Trypanosoma) y fúngicas (Cryptococcus, Aspergillus) son relevantes en pacientes inmunocomprometidos. Las encefalitis autoinmunes, especialmente anti-receptor NMDA, anti-VGKC (LGI1, CASPR2), anti-GAD y anti-AMPA, han emergido como causas importantes, representando 10-20% de casos en series contemporáneas. Algunas asocian neoplasias subyacentes (teratoma ovárico en encefalitis anti-NMDA). La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) ocurre postinfección o postvacunación. Factores de riesgo incluyen inmunosupresión (VIH, trasplante, terapia inmunosupresora), exposición ocupacional o recreacional a vectores, viajes a áreas endémicas, y contacto con animales reservorios.

La fisiopatología de la encefalitis varía según la etiología pero comparte vías inflamatorias comunes. En la encefalitis infecciosa viral, el patógeno accede al sistema nervioso central por vía hematógena (tras viremia primaria), neuronal retrógrada (VHS, virus de la rabia), o por extensión directa desde estructuras adyacentes. Una vez en el parénquima cerebral, la replicación viral induce citólisis directa y respuesta inmune con liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α, interferones). La encefalitis herpética muestra predilección por lóbulos temporales y región orbitofrontal por tropismo viral y diseminación a través del tracto olfatorio. Histológicamente se observa necrosis hemorrágica, infiltrado linfocítico perivascular, cuerpos de inclusión intranucleares, y gliosis reactiva. La barrera hematoencefálica se compromete, generando edema vasogénico y citotóxico. En encefalitis autoinmunes, anticuerpos específicos contra proteínas neuronales de superficie (receptor NMDA, AMPA, GABA-B, LGI1) o intracelulares (GAD, anfifisina) alteran la función sináptica. Los anticuerpos contra receptores de superficie son directamente patogénicos, causando internalización del receptor, disfunción sináptica reversible y menor destrucción neuronal permanente. Los anticuerpos contra antígenos intracelulares suelen ser marcadores de respuesta inmune celular citotóxica (linfocitos T CD8+) con mayor daño neuronal irreversible. La cascada inflamatoria activa la microglía, genera especies reactivas de oxígeno, compromete la neurotransmisión excitatoria (glutamato) e inhibitoria (GABA), predisponiendo a crisis convulsivas. El edema cerebral y la hipertensión intracraneal pueden causar herniación. La inflamación crónica conduce a gliosis, atrofia cerebral y disfunción neurológica persistente.

El cuadro clínico de la encefalitis se caracteriza por la tríada clásica de fiebre, cefalea y alteración del estado mental, presente en 50-70% de casos. La alteración del estado mental es el hallazgo cardinal, manifestándose como confusión, desorientación, somnolencia, letargia o coma. Los cambios de personalidad, agitación psicomotora y síntomas psiquiátricos (alucinaciones, delirios, conducta inapropiada) son frecuentes, especialmente en encefalitis límbica. Las crisis convulsivas ocurren en 40-70% de pacientes, siendo focales, generalizadas o estado epiléptico. Los déficits neurológicos focales incluyen afasia, hemiparesia, ataxia, dismetría, y parálisis de pares craneales, dependiendo de la localización de la inflamación. La encefalitis herpética típicamente produce manifestaciones temporales (afasia, amnesia, cambios conductuales). Síntomas del tronco encefálico (diplopía, disfagia, disartria, alteración de reflejos) sugieren encefalitis de romboencéfalo (Listeria, enterovirus 71). La fiebre suele preceder manifestaciones neurológicas en 24-48 horas en causas infecciosas, pero puede estar ausente en encefalitis autoinmunes. Signos meníngeos coexisten en 30-50% (meningoencefalitis). La encefalitis anti-NMDA muestra progresión característica: síndrome prodrómico pseudogripal, manifestaciones psiquiátricas prominentes, crisis convulsivas, discinesias orofaciales, disautonomía e hipoventilación que requiere soporte mecánico. La encefalitis por VIH presenta deterioro cognitivo progresivo. La encefalitis arboviral puede incluir parkinsonismo (encefalitis japonesa, Nilo occidental). El examen físico debe incluir evaluación del estado mental detallada, búsqueda de signos focales, rigidez nucal, papiledema, y evidencia de infecciones sistémicas (exantemas, adenopatías, hepatoesplenomegalia).

El diagnóstico de encefalitis requiere alta sospecha clínica y enfoque multidisciplinario. Los criterios diagnósticos de la Encephalitis Society incluyen: criterio mayor obligatorio (alteración del estado mental documentada ≥24 horas sin causa alternativa) más dos criterios menores: fiebre ≥38°C en 72 horas previas o durante hospitalización, crisis convulsivas de nueva aparición no atribuibles a trastorno convulsivo preexistente, hallazgos neurológicos focales de nueva aparición, recuento leucocitario LCR >5 células/mm³, o neuroimagen compatible con encefalitis. La punción lumbar es fundamental: el LCR típicamente muestra pleocitosis linfocítica (10-500 células/mm³), proteínas elevadas (50-100 mg/dL), glucosa normal o levemente disminuida. En encefalitis herpética puede haber eritrocitos y xantocromía. El análisis molecular del LCR mediante PCR es el gold standard diagnóstico para encefalitis virales (sensibilidad 96% y especificidad 99% para VHS en primeras 72 horas). El panel metagenómico de secuenciación de próxima generación permite identificación de patógenos no sospechados. La determinación de anticuerpos específicos en suero y LCR (encefalitis autoinmunes) debe incluir panel de anticuerpos neuronales: anti-NMDA, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-AMPA, anti-GABA-B, anti-GAD65. Índice LCR/suero >1 indica síntesis intratecal. La resonancia magnética cerebral con contraste es la neuroimagen de elección, demostrando hiperintensidades T2/FLAIR en regiones temporales mediales y orbitofrontales (encefalitis herpética), tálamo y ganglios basales (arbovirus, encefalitis japonesa), o distribución multifocal cortical/subcortical (encefalitis autoinmune). El electroencefalograma puede mostrar enlentecimiento focal o generalizado, descargas epileptiformes, o el patrón característico de descargas periódicas lateralizadas (PLEDs) en encefalitis herpética (sensibilidad 80%). Estudios complementarios incluyen hemocultivos, serologías virales pareadas, detección de ácidos nucleicos en sangre, evaluación para neoplasias ocultas (tomografía toracoabdominal, ultrasonido pélvico en sospecha de encefalitis anti-NMDA) e inmunofenotipo en encefalitis autoinmunes. La biopsia cerebral queda reservada para casos sin diagnóstico tras evaluación exhaustiva y deterioro progresivo.

El diagnóstico diferencial de la encefalitis es amplio e incluye múltiples entidades que causan alteración del estado mental aguda con o sin fiebre. La meningitis bacteriana aguda comparte fiebre, cefalea y alteración del nivel de conciencia, pero predominan signos meníngeos con menor disfunción cortical focal; el LCR muestra pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia marcada y proteínas muy elevadas. El estado epiléptico no convulsivo puede simular encefalitis con alteración de conciencia y EEG anormal, pero ausencia de fiebre, LCR normal y respuesta a anticonvulsivantes orientan el diagnóstico. La encefalopatía metabólica (hepática, urémica, hiperglucémica) cursa con alteración de conciencia pero sin pleocitosis en LCR, con anomalías bioquímicas sistémicas características. El accidente cerebrovascular agudo, particularmente de circulación posterior o bilateral, puede presentar alteración de conciencia; la neuroimagen con difusión identifica isquemia aguda. La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es postinfecciosa o postvacunal, afecta predominantemente sustancia blanca en RMN, más frecuente en niños. La encefalitis paraneoplásica comparte anticuerpos neuronales pero evolución subaguda y asociación con neoplasia subyacente. El síndrome neuroléptico maligno ocurre en contexto de exposición a antipsicóticos, con rigidez, hipertermia, elevación de CPK, sin pleocitosis. La intoxicación por drogas o fármacos (anticolinérgicos, simpaticomiméticos, serotoninérgicos) causa alteración mental y autonómica sin inflamación en LCR. La vasculitis primaria del SNC produce déficits focales fluctuantes, RMN con múltiples infartos, angiografía anormal. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob presenta deterioro cognitivo rápido, mioclonías, proteína 14-3-3 positiva en LCR. La psicosis aguda primaria carece de fiebre, alteraciones en neuroimagen o LCR. El absceso cerebral muestra lesión con realce anular en neuroimagen, mayor leucocitosis periférica.

El tratamiento de la encefalitis debe iniciarse empíricamente ante sospecha clínica alta sin esperar confirmación etiológica. El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección para encefalitis herpética, administrado a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas (30 mg/kg/día) en adultos, o 20 mg/kg cada 8 horas en neonatos, durante 14-21 días. La terapia empírica debe iniciarse inmediatamente tras punción lumbar dada la elevada mortalidad de encefalitis herpética no tratada. En pacientes con inmunocompromiso se considera dosis más alta y duración prolongada. Para varicela-zóster se utiliza el mismo esquema. En encefalitis por citomegalovirus (pacientes VIH) se emplea ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas o foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 horas. Las encefalitis bacterianas requieren antibioticoterapia específica: cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas o cefotaxima 2 g IV cada 6 horas) más vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas en sospecha de resistencia; añadir ampicilina 2 g IV cada 4 horas para cobertura de Listeria en mayores de 50 años, embarazadas e inmunocomprometidos. En encefalitis autoinmunes, el tratamiento de primera línea incluye corticosteroides (metilprednisolona 1 g IV diario por 3-5 días), inmunoglobulina intravenosa (IVIG 0.4 g/kg/día por 5 días) o plasmaféresis (5-7 sesiones en días alternos). Si no hay respuesta en 10-14 días, se consideran terapias de segunda línea: rituximab (375 mg/m² semanal por 4 semanas) o ciclofosfamida (750 mg/m² mensual por 6 meses). Las benzodiazepinas (lorazepam) o fármacos anticonvulsivos (levetiracetam 500-1500 mg IV cada 12 horas, fenitoína 15-20 mg/kg IV en dosis de carga) tratan crisis convulsivas. El tratamiento de soporte incluye: manejo de hipertensión intracraneal (elevación de cabecera 30°, manitol 0.25-1 g/kg IV, solución salina hipertónica 3% en bolos), antipiréticos, hidratación adecuada, profilaxis de trombosis venosa profunda, soporte nutricional, y vigilancia estrecha en unidad de cuidados intensivos para casos graves. La ventilación mecánica puede requerirse en pacientes con Glasgow <8, compromiso del tronco encefálico o estado epiléptico refractario. En encefalitis anti-NMDA con teratoma ovárico, la resección tumoral temprana mejora el pronóstico. Guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomiendan aciclovir empírico para todos los pacientes con sospecha de encefalitis hasta descartar etiología herpética. No se recomienda uso de corticosteroides en encefalitis infecciosa viral por riesgo de inmunosupresión, excepto en contextos específicos como ADEM. El seguimiento requiere monitorización neurológica, ajuste de anticonvulsivos y rehabilitación neuropsicológica precoz.

El pronóstico de la encefalitis varía considerablemente según etiología, edad del paciente, tiempo hasta inicio de tratamiento, y gravedad del compromiso neurológico inicial. La encefalitis herpética no tratada tiene mortalidad de 70%, que se reduce a 10-30% con tratamiento temprano con aciclovir. Sin embargo, solo 30-40% de sobrevivientes recuperan función neurológica normal; 40-60% presentan secuelas neurológicas permanentes (déficits cognitivos, epilepsia, cambios de personalidad) y 10% quedan con discapacidad severa. La mortalidad global de encefalitis infecciosa oscila entre 5-15% en series contemporáneas. Factores de mal pronóstico incluyen: edad avanzada (>60 años) o neonatos, Glasgow <8 al ingreso, retraso >48 horas en inicio de tratamiento, requerimiento de ventilación mecánica, presencia de estado epiléptico, y compromiso del tronco encefálico. En encefalitis autoinmunes, el pronóstico es generalmente favorable con tratamiento inmunosupresor oportuno; 70-80% de pacientes con encefalitis anti-NMDA logran recuperación sustancial en 18-24 meses, aunque 25% presentan recaídas. Las encefalitis con anticuerpos contra antígenos intracelulares (Hu, Ma2, CV2/CRMP5) asociadas a neoplasias tienen peor pronóstico por daño mediado por linfocitos T citotóxicos. La encefalitis del Nilo occidental muestra recuperación completa en 50% de casos, secuelas neurológicas en 40% y mortalidad de 10%. La encefalitis por VIH responde a terapia antirretroviral con estabilización o mejoría en 60-70% de casos. Predictores de recuperación favorable incluyen inicio precoz de tratamiento específico, pleocitosis leve, ausencia de compromiso del nivel de conciencia profundo, y RMN sin lesiones extensas del tronco o atrofia. El seguimiento a largo plazo evidencia que déficits cognitivos (memoria, función ejecutiva) y epilepsia son las secuelas más frecuentes, afectando calidad de vida.

La prevención primaria de encefalitis infecciosa incluye vacunación, control de vectores y medidas de salud pública. Existen vacunas efectivas contra varios agentes: encefalitis japonesa (vacuna inactivada, recomendada para viajeros a zonas endémicas de Asia), encefalitis por garrapatas (Europa, Rusia), sarampión-rubéola-parotiditis (previene encefalitis postinfecciosa), varicela (reduce encefalitis por VZV), y vacunas infantiles de rutina que han reducido encefalitis postinfecciosas. No existe vacuna disponible para virus del herpes simple. El control de mosquitos vectores (uso de repelentes con DEET, mosquiteros, ropa protectora, eliminación de criaderos) previene encefalitis arboviral. La prevención secundaria incluye tratamiento profiláctico en grupos de riesgo: aciclovir profiláctico en receptores de trasplante de médula ósea seropositivos para VHS reduce reactivación; profilaxis con ganciclovir en trasplantados previene encefalitis por CMV. En contactos de casos de encefalitis japonesa se recomienda vacunación. La educación sobre evitar exposición a garrapatas en áreas endémicas previene encefalitis transmitidas por estos vectores. La identificación y tratamiento de inmunodeficiencias subyacentes reduce riesgo de encefalitis oportunistas. En pacientes con encefalitis autoinmune, la inmunosupresión de mantenimiento puede prevenir recaídas, aunque no existe consenso definitivo sobre duración óptima. La prevención terciaria busca minimizar secuelas mediante rehabilitación neurológica precoz, manejo óptimo de epilepsia residual, y seguimiento neuropsicológico a largo plazo.

Las complicaciones agudas de la encefalitis incluyen estado epiléptico refractario, presente en 10-20% de casos, requiriendo sedación profunda con midazolam, propofol o barbitúricos. La hipertensión intracraneal con riesgo de herniación cerebral es complicación fatal prevenible mediante monitorización neurológica estrecha, neuroimagen seriada, y terapia osmótica. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) ocurre en 30-40% de casos, requiriendo restricción hídrica y monitorización electrolítica. Las complicaciones infecciosas nosocomiales (neumonía asociada a ventilador, infecciones urinarias, bacteriemia) afectan pacientes críticos. La rabdomiólisis puede complicar crisis convulsivas prolongadas. Las complicaciones crónicas incluyen epilepsia residual en 20-60% de sobrevivientes, frecuentemente requiriendo politerapia anticonvulsiva. Los déficits cognitivos (memoria, atención, funciones ejecutivas) son la secuela más común (40-70%), impactando funcionamiento ocupacional y social. Los trastornos del movimiento (parkinsonismo, discinesias, temblor) persisten en encefalitis de ganglios basales. Los cambios de personalidad, depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático afectan calidad de vida. La hidrocefalia posinflomatoria requiere derivación ventricular en casos seleccionados. Las secuelas endocrinas (diabetes insípida, hipopituitarismo) complican encefalitis con afectación hipotalámica. La muerte cerebral puede resultar de herniación o inflamación masiva. La prevención de complicaciones requiere vigilancia estrecha en fase aguda, neurorrehabilitación multidisciplinaria precoz, manejo apropiado de epilepsia, y soporte psicosocial a largo plazo. El seguimiento sistemático identifica y trata complicaciones emergentes, optimizando recuperación funcional.

Si usted o un familiar han sido diagnosticados con encefalitis, es importante comprender que se trata de una inflamación cerebral que requiere tratamiento hospitalario inmediato. Los síntomas de alarma incluyen fiebre alta con dolor de cabeza intenso, confusión o cambios en el comportamiento, dificultad para hablar, debilidad en brazos o piernas, convulsiones, y somnolencia progresiva. Busque atención médica urgente si presenta estos signos. Durante la hospitalización, recibirá medicamentos antivirales o inmunosupresores según la causa, además de tratamiento para controlar síntomas como fiebre y convulsiones. La recuperación puede ser prolongada, tomando semanas o meses, y algunas personas experimentan secuelas como problemas de memoria, dificultad de concentración o epilepsia. Es fundamental asistir a todas las consultas de seguimiento con neurología, tomar los medicamentos exactamente como se indican (especialmente anticonvulsivos, nunca suspenderlos abruptamente), y participar en rehabilitación neurológica si se recomienda. Evite conducir hasta que su médico lo autorice. Familiares deben brindar apoyo emocional y asistir en actividades diarias durante la recuperación. Reporte inmediatamente al médico si presenta nuevas convulsiones, empeoramiento de confusión, fiebre recurrente, o cambios preocupantes en el estado de ánimo o comportamiento. La vacunación actualizada y medidas preventivas contra mosquitos reducen riesgos futuros.