Disección aórtica

## Definición La disección aórtica es una emergencia cardiovascular que ocurre cuando se produce un desgarro en la capa íntima de la pared aórtica, permitiendo que la sangre penetre entre las capas de la pared arterial y las separe. Esta condición representa una emergencia médica de alta mortalidad que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos, incluso bajo condiciones óptimas de manejo. La ruptura completa a través de las tres capas de la pared aórtica resulta en hemorragia masiva, mientras que disecciones con extensión de seis centímetros o más generalmente requieren intervención quirúrgica urgente. ## Anatomía relevante La aorta, como todas las arterias, está constituida por tres capas: la íntima (capa interna), la media (capa muscular intermedia) y la adventicia (capa externa). El desgarro en la disección aórtica típicamente se origina en la íntima, permitiendo que la sangre diseque entre esta y la capa media. ## Clasificación Existen dos sistemas principales de clasificación basados en la anatomía y extensión de la disección. **Clasificación de DeBakey** Desarrollada por el cirujano Michael E. DeBakey, clasifica las disecciones según su origen y extensión: - **Tipo I:** Se origina en la aorta ascendente y se extiende hacia la aorta descendente, más allá del origen de los vasos supraaórticos - **Tipo II:** Se origina en la aorta ascendente pero permanece limitada a este segmento - **Tipo III:** Se origina en la aorta descendente, con extensión variable. Se subdivide en IIIa (no sobrepasa el diafragma) y IIIb (se extiende más allá del diafragma, pudiendo alcanzar las arterias ilíacas) **Clasificación de Stanford** Este sistema es el más utilizado en la práctica clínica por su correlación con las opciones terapéuticas. Divide las disecciones en dos categorías: - **Tipo A:** Involucra la aorta ascendente (corresponde a tipos I y II de DeBakey) - **Tipo B:** Afecta la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda, sin compromiso de la aorta ascendente (corresponde al tipo III de DeBakey) Adicionalmente, las disecciones se clasifican temporalmente en agudas (menos de 14 días de evolución) y crónicas (más de 14 días). ## Epidemiología La mayor incidencia de disección aórtica ocurre en personas entre 50 y 70 años. La presentación es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. En mujeres menores de 40 años, aproximadamente la mitad de las disecciones ocurren durante el embarazo, particularmente en el tercer trimestre o el período posparto inmediato. ## Etiología y fisiopatología **Factores de riesgo principales** La hipertensión arterial es el factor de riesgo más prevalente, presente en 72-80% de los pacientes con disección aórtica. Otros factores incluyen: - **Trastornos del tejido conectivo:** El síndrome de Marfan se asocia con disección aórtica en 5-9% de los casos, típicamente en pacientes más jóvenes. Estos pacientes frecuentemente presentan aneurismas aórticos que incrementan el riesgo de disección. El síndrome de Turner también aumenta el riesgo debido a dilatación de la raíz aórtica. - **Traumatismo torácico:** Puede desencadenar disección aórtica en pacientes susceptibles. - **Causas iatrogénicas:** Aproximadamente 18% de pacientes con disección aórtica aguda tienen antecedentes de cirugía cardíaca a corazón abierto. El reemplazo valvular aórtico por insuficiencia aórtica confiere riesgo particularmente elevado, ya que el aumento del flujo sanguíneo puede provocar dilatación y debilitamiento de la pared aórtica. Los procedimientos de cateterismo cardíaco, coronariografías, aortografías e inserción de balón de contrapulsación pueden causar disecciones iatrogénicas, aunque son complicaciones infrecuentes. La asociación con vasculitis es poco común. ## Manifestaciones clínicas **Dolor torácico** Aproximadamente 96% de los pacientes presentan dolor súbito de inicio. La característica típica es un dolor descrito como punzante o en puñalada, de máxima intensidad desde el inicio, frecuentemente irradiado a la espalda. Aunque puede simular un infarto de miocardio, generalmente no se acompaña de otros signos característicos de isquemia miocárdica como insuficiencia cardíaca. **Otras manifestaciones** - Insuficiencia cardíaca congestiva (7%) - Síncope (9%), frecuentemente asociado a hemopericardio cuando está presente - Accidente cerebrovascular (3-6%) - Neuropatía isquémica periférica - Paraplejía - Paro cardíaco y muerte súbita **Alteraciones de la presión arterial** Aunque muchos pacientes tienen antecedentes de hipertensión, la presión arterial durante la disección aguda es variable, tendiendo a ser más elevada en disecciones de aorta abdominal. La hipotensión severa es un indicador de mal pronóstico, generalmente asociada con taponamiento pericárdico, insuficiencia aórtica grave o ruptura aórtica. **Infarto de miocardio** Ocurre en 1-2% de los casos cuando la disección involucra las arterias coronarias, más frecuentemente la coronaria derecha que la izquierda. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial correcto, ya que el tratamiento para infarto de miocardio puede ser letal en pacientes con disección aórtica. **Derrame pleural** Puede presentarse debido a sangrado o reacción inflamatoria alrededor de la aorta. ## Diagnóstico **Presentación clínica** La sospecha diagnóstica se establece principalmente por manifestaciones clínicas: dolor torácico súbito de máxima intensidad desde el inicio, irradiado a la espalda, que lleva al paciente a consultar minutos u horas después del comienzo. **Diagnósticos diferenciales** - Infarto de miocardio - Insuficiencia aórtica - Aneurisma aórtico - Pericarditis - Dolor musculoesquelético - Tumores mediastínicos **Estudios de imagen** La visualización de la íntima mediante estudios imagenológicos es frecuentemente necesaria para confirmar el diagnóstico. La elección del método depende de la probabilidad pre-test, disponibilidad, estabilidad del paciente, y características de cada prueba. **Radiografía de tórax** Presenta sensibilidad moderada (67%) para detectar disección aórtica. Los hallazgos incluyen: - Signo del calcio: separación de la íntima de la calcificación de tejidos blandos - Derrame pleural (más común en disección de aorta descendente, típicamente en hemitórax izquierdo) - Obliteración del botón aórtico - Depresión del bronquio principal izquierdo - Pérdida de la banda paratraqueal - Desviación traqueal **Angiografía por tomografía computarizada (Angio-TC) de tórax** Representa el estándar de oro para el diagnóstico, con sensibilidad de 96-100% y especificidad de 96-100%. Proporciona visualización tridimensional de la aorta mediante cortes delgados del tórax y abdomen, requiriendo inyección de contraste yodado intravenoso. Sus desventajas incluyen la necesidad de medio de contraste y disponibilidad limitada a centros de alta complejidad. ## Tratamiento El manejo de la disección aórtica requiere juicio clínico experto y decisiones individualizadas según la clasificación, extensión y complicaciones presentes. Las disecciones tipo A de Stanford generalmente requieren intervención quirúrgica urgente, mientras que las tipo B pueden manejarse inicialmente de forma médica en casos no complicados. El tratamiento específico debe ser determinado por especialistas en cirugía cardiovascular y cardiología, considerando la condición clínica individual de cada paciente. ## Pronóstico La disección aórtica mantiene alta mortalidad incluso con tratamiento óptimo. La presencia de hipotensión severa, taponamiento pericárdico, insuficiencia aórtica grave o ruptura aórtica se asocian con pronóstico grave. El diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para mejorar los resultados. ## Prevención **Modificación de factores de riesgo** Los factores de riesgo prevenibles incluyen hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo. El control óptimo de estos factores es fundamental en la prevención primaria. **Manejo de aneurismas aórticos** Se recomienda reparación quirúrgica de aneurismas de aorta ascendente cuando el diámetro supera 5.5 cm para disminuir el riesgo de disección. En pacientes con trastornos del tejido conectivo o antecedentes familiares de ruptura aórtica, puede recomendarse la reparación con diámetros mayores a 4.5 cm.

Presentación clásica: dolor torácico súbito de máxima intensidad, desgarrante, irradiado a espalda o abdomen. Síncope, disnea, déficit neurológico focal. Examen físico: asimetría tensional (>20 mmHg), soplo de insuficiencia aórtica, pulsos asimétricos, signos de isquemia miembral. Factores de riesgo: hipertensión arterial (90% casos), edad 50-70 años, sexo masculino 2:1, síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, válvula aórtica bicúspide, embarazo en mujeres <40 años. Comorbilidades: tabaquismo, cocaína, enfermedad renal crónica. Complicaciones inmediatas: taponamiento cardiaco, insuficiencia aórtica aguda, isquemia mesentérica o miembral.

Tomografía angiográfica de tórax con contraste: estándar de referencia (sensibilidad/especificidad >95%). Hallazgo clave: flap intimai intimal móvil. Ecocardiografía transesofágica: alternativa cuando contraindicación a TC (hipersensibilidad contraste, insuficiencia renal severa). RM aórtica: baja disponibilidad en urgencia. Electrocardiograma: descartar infarto miocardio. Marcadores: lactatodeshidrogenasa elevada. Clasificación Stanford: esencial para conducta terapéutica. Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico (no sensible, no especifica).

1. Síndrome coronario agudo: troponina/ECG positivos, dolor irradiado pero sin irradiación dorsal típica. 2. Infarto miocardio con mecánica ventricular: troponinas positivas, cambios STen ECG territorial. 3. Rotura de aneurisma aórtico: presenta hemorragia masiva sin flap intimai en imaging. 4. Tromboembolismo pulmonar: disnea/taquicardia pero sin asimetría tensional, d-dímero elevado, TC pulmonar diferente. 5. Pericarditis aguda: dolor pleurítico, frote pericárdico, PR descendente pero sin hallazgos circulatorios asimétricos.

Tipo A (ascendente): Cirugía urgente (reparación/reemplazo). Pre-quirúrgico: control tensional inmediato betabloqueante IV (metoprolol 5-15 mg c/5min) meta frecuencia 60 lpm, luego vasodilatador (nitroprusiato sódico 0.5-10 mcg/kg/min IV) meta presión sistólica 100-120 mmHg. Analgesia. Monitoreo invasivo. Tipo B (distal) sin complicación: Manejo médico conservador. Antihipertensivos: betabloqueante + antagonista calcio (verapamilo 120mg c/8h) o IECA. Beta-bloqueante primera línea. Seguimiento con TC seriado. Derivar a cirugía cardiotorácica si expansión, complicaciones (isquemia miembral, rotura, insuficiencia aórtica severa) o diámetro aórtico >6cm. Anticoagulación solo si trombo luminal. Interconsulta inmediata cardiocirugía emergencia tipo A.