Difteria

## Definición La difteria es una enfermedad infecciosa aguda de notificación obligatoria, causada por la exotoxina proteica producida por *Corynebacterium diphtheriae* (bacilo de Klebs-Löffler). Se caracteriza por la formación de pseudomembranas de exudado fibrinoso firmemente adheridas en las mucosas de las vías respiratorias y digestivas superiores, pudiendo afectar amígdalas, faringe, nariz, miocardio, nervios periféricos y piel. ## Epidemiología A nivel mundial, en 2015 se notificaron oficialmente 4500 casos, una reducción significativa comparada con los casi 100,000 casos de 1980. Se estima que antes de la década de 1980 ocurrían alrededor de un millón de casos anualmente. La mortalidad en 2015 fue de 2100 defunciones, en contraste con las 8000 registradas en 1990. En la actualidad, la difteria es más frecuente en África subsahariana, India e Indonesia, afectando principalmente a la población pediátrica. En países desarrollados con programas de vacunación consolidados, la incidencia es extremadamente baja; en Estados Unidos se registraron solo 57 casos entre 1980 y 2004. No obstante, puede resurgir en áreas donde disminuyen las coberturas de vacunación. La letalidad global oscila entre 5-10% de los casos diagnosticados, con mayor riesgo en niños menores de 5 años, especialmente en aquellos de 6 años. ## Etiología y fisiopatología ### Agente etiológico y toxicidad *Corynebacterium diphtheriae* produce la enfermedad únicamente cuando está infectada por bacteriófagos específicos portadores del gen *tox*. Este fenómeno, denominado conversión lisogénica o conversión fágica, determina la toxicogenicidad de la cepa. Las cepas de corinefago pueden ser tox+ (como el corinefago β) o tox- (como el corinefago γ). La variabilidad en la letalidad de diferentes cepas se relaciona directamente con la producción de exotoxina, ya que son los síntomas y la mortalidad causados por esta toxina, no por la bacteria en sí. ### Mecanismo de acción de la toxina La toxina diftérica (DT) es una proteína precursora de 60 kDa que, tras ser escindida por proteasas como la tripsina, genera dos fragmentos: el fragmento A (DT-A) aminoterminal y el fragmento B (DT-B) carboxilo-terminal, unidos por un puente disulfuro. El fragmento B actúa como subunidad de reconocimiento, uniéndose al dominio similar al factor de crecimiento epidérmico (EGF) del receptor HB-EGF en la superficie celular. Esta unión induce la internalización de la toxina mediante endocitosis mediada por receptor. En el ambiente ácido del endosoma, DT-B forma poros en la membrana endosomal, facilitando la liberación de DT-A al citoplasma. Una vez en el citoplasma, el fragmento A cataliza la ADP-ribosilación del factor de elongación EF-2, esencial para la síntesis proteica. Esta modificación implica la transferencia de una fracción ADP-ribosa desde NAD+ a un residuo de diftamida (histidina modificada) en EF-2, bloqueando el movimiento del ARNt desde el sitio A al sitio P del ribosoma. El resultado es la inhibición completa de la síntesis proteica celular. Existe la posibilidad de revertir parcialmente la ADP-ribosilación mediante la administración de dosis elevadas de nicotinamida (vitamina B3), que desplaza la reacción en sentido inverso al ser uno de los productos finales. ## Manifestaciones clínicas ### Formas de presentación La difteria presenta dos cuadros clásicos: respiratorio-faríngeo y cutáneo. Menos frecuentemente se observan manifestaciones iniciales en conjuntivas, oídos o mucosa vaginal. ### Difteria respiratoria Los síntomas principales incluyen: - Odinofagia (dolor de garganta al deglutir) - Fiebre leve - Linfadenopatía cervical - Formación de pseudomembranas grisáceas en faringe y amígdalas - Dificultad respiratoria progresiva - Exudado mucoso grisáceo característico ### Difteria cutánea Las lesiones cutáneas se presentan como áreas dolorosas, edematosas y eritematosas. ### Complicaciones La toxina puede afectar el miocardio causando miocarditis, así como provocar neuropatías periféricas por daño a las fibras nerviosas. En casos graves con obstrucción respiratoria importante, puede ser necesaria una traqueotomía de urgencia. Los estados de choque con piel fría e inquietud indican gravedad. El período de incubación típico oscila entre 3 a 9 días tras la exposición. ## Diagnóstico El diagnóstico frecuentemente puede establecerse mediante la evaluación clínica del aspecto característico de la faringe con sus pseudomembranas. La confirmación definitiva requiere cultivo microbiológico para aislamiento de *C. diphtheriae*. Es importante considerar que una infección previa no necesariamente confiere protección contra reinfecciones. ## Tratamiento Las decisiones terapéuticas en difteria requieren juicio clínico profesional individualizado y deben implementarse con urgencia. ### Tratamiento específico El pilar fundamental es la **sueroterapia con antitoxina diftérica**, de origen equino. Previo a su administración, es obligatorio realizar una prueba cutánea o conjuntival para descartar hipersensibilidad. ### Antibioticoterapia Los antibióticos desempeñan un papel complementario, siendo de elección: - Eritromicina - Bencilpenicilina Su función principal es eliminar el microorganismo y acelerar la desaparición del estado de portador en individuos en recuperación, reduciendo la transmisión. ### Medidas de soporte En casos de obstrucción respiratoria grave, puede requerirse traqueotomía para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. ## Pronóstico La letalidad global se sitúa entre 5-10% de los casos diagnosticados. Los factores que influyen en el pronóstico incluyen la edad del paciente (peor en menores de 5 años), la precocidad del tratamiento, la cepa infectante y la presencia de complicaciones cardíacas o neurológicas. La recuperación de la enfermedad no siempre genera inmunidad duradera, por lo que la vacunación posterior sigue siendo necesaria. ## Prevención ### Inmunización La estrategia preventiva más efectiva es mantener elevadas coberturas de vacunación en la comunidad. El toxoide diftérico se administra habitualmente en combinación con los toxoides tetánico y pertussis en la vacuna triple (DTP). **Esquema de vacunación:** - Primoinfancia: tres o cuatro dosis durante el primer año de vida - Refuerzos: cada diez años en vida adulta - La quinta dosis completa el esquema básico de inmunización Los esquemas varían según el país; por ejemplo, en Argentina se utiliza vacuna quíntuple en menores de 18 meses, triple bacteriana celular a los 5 años, triple bacteriana acelular a los 11 años y en embarazadas, y doble bacteriana desde los 15-16 años. En España, la pauta actual consiste en cinco dosis totales, modificando el esquema antiguo de refuerzos decenales indefinidos. La protección puede verificarse mediante la medición de niveles de antitoxina sérica. ### Profilaxis post-exposición Cualquier contacto de un caso confirmado debe ser examinado, recibir antibióticos profilácticos y eventualmente vacunación según su estado inmunitario. ### Medidas de control de transmisión La difteria se transmite por: - Contacto directo con secreciones respiratorias (estornudos, tos) - Contacto con lesiones cutáneas - Contacto con objetos contaminados - Transmisión asintomática por portadores **Período de transmisibilidad:** Las personas no tratadas son contagiosas durante las primeras dos semanas, ocasionalmente hasta cuatro. Con antibioticoterapia adecuada, el período contagioso se reduce a menos de cinco días. **Medidas individuales:** - Cubrir boca y nariz al toser o estornudar - Higiene de manos estricta - Aislamiento de casos confirmados La difteria es enfermedad de notificación obligatoria en la mayoría de países, permitiendo la vigilancia epidemiológica y respuesta oportuna ante casos. ### Historia La enfermedad fue descrita por primera vez en el siglo V a.C. por Hipócrates. La bacteria fue identificada en 1882 por Edwin Klebs, y posteriormente el desarrollo de la antitoxina por Emil Adolf von Behring revolucionó el tratamiento. La vacunación masiva ha reducido dramáticamente la incidencia global desde mediados del siglo XX.