Diabetes mellitus

## Definición La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia crónica, secundaria a defectos en la secreción de insulina, resistencia periférica a su acción, aumento en la producción hepática de glucosa, o una combinación de estos mecanismos. La enfermedad se acompaña de alteraciones en el metabolismo de lípidos, proteínas y electrolitos, con riesgo de complicaciones microvasculares, macrovasculares y neuropáticas que afectan múltiples sistemas orgánicos. ## Epidemiología A nivel mundial, se estimaba que 425 millones de personas padecían diabetes en 2017, comparado con 108 millones en 1980. La prevalencia global entre adultos alcanza el 8.8%, casi duplicando la tasa de 4.7% registrada en 1980. La DM tipo 2 representa aproximadamente el 90-95% de todos los casos. La distribución por sexo muestra cifras similares entre hombres y mujeres, aunque en algunas poblaciones se observa mayor incidencia en varones, posiblemente relacionada con diferencias en sensibilidad a la insulina, distribución de grasa corporal y factores de riesgo como hipertensión arterial y tabaquismo. La DM constituye una de las diez principales causas de muerte según la Organización Mundial de la Salud, representando una carga significativa para los sistemas de salud debido a sus complicaciones crónicas. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. ## Clasificación Existen cuatro categorías principales según la clasificación de la Asociación Americana de Diabetes (ADA): **Diabetes mellitus tipo 1:** Representa 5-10% de los casos. Se caracteriza por destrucción autoinmune de células beta pancreáticas (>90%), resultando en deficiencia absoluta de insulina. Afecta principalmente a personas menores de 25 años. Incluye la diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), que representa 2-12% de casos en adultos. Aproximadamente 6% de pacientes con DM tipo 1 presentan enfermedad celíaca asociada, frecuentemente no diagnosticada. **Diabetes mellitus tipo 2:** Constituye 90-95% de los casos. Resulta de resistencia periférica a la insulina combinada con deficiencia relativa en su secreción. Típicamente aparece después de los 40 años, aunque la edad de presentación está disminuyendo. Se asocia frecuentemente con obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia y síndrome metabólico. No presenta componente autoinmune, aunque existe inflamación crónica del tejido adiposo. **Diabetes gestacional:** Diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo en mujeres sin DM previa. Es potencialmente reversible tras el parto, aunque aumenta el riesgo de recurrencia en embarazos subsecuentes y de desarrollar DM tipo 2 posteriormente. **Otros tipos específicos:** Incluyen defectos genéticos de células beta (MODY, diabetes neonatal), defectos en la acción de insulina, enfermedades pancreáticas (fibrosis quística), endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia), diabetes inducida por fármacos (glucocorticoides, tiazidas), infecciones y síndromes genéticos asociados. ## Etiología y fisiopatología **Diabetes tipo 1:** La destrucción autoinmune de células beta pancreáticas resulta de interacción compleja entre predisposición genética (asociación con HLA-DR3, DR4, especialmente heterocigotos DR3/DR4) y factores ambientales potenciales como infecciones virales (enterovirus, citomegalovirus), aunque la evidencia no es concluyente. El consumo de gluten ha sido implicado en personas genéticamente susceptibles, con estudios que sugieren que la dieta sin gluten durante el embarazo podría reducir el riesgo de DM tipo 1 en el hijo. **Diabetes tipo 2:** Los factores de riesgo principales incluyen predisposición genética (concordancia en gemelos monocigóticos de 69-90%), obesidad, sedentarismo, dieta rica en carbohidratos de absorción rápida, y consumo de gluten. Polimorfismos en genes como TCF7L2 se han asociado con menor secreción de insulina estimulada por glucosa. El tabaquismo aumenta el riesgo debido al contenido de nicotina. La obesidad abdominal genera niveles elevados de ácidos grasos libres que contribuyen a resistencia insulínica y disfunción de células beta. **Fisiopatología común:** La deficiencia o resistencia a la insulina impide la entrada adecuada de glucosa a las células, resultando en hiperglucemia. La hiperglucemia crónica ejerce efecto tóxico sobre múltiples órganos y sistemas, generando complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica). ## Manifestaciones clínicas **Síntomas cardinales (regla de las tres P):** - Poliuria (emisión excesiva de orina) - Polidipsia (sed excesiva) - Polifagia (apetito aumentado) - Pérdida de peso inexplicable **Otros síntomas frecuentes:** - Fatiga y debilidad - Visión borrosa - Cefalea y mareos - Irritabilidad y cambios de ánimo **Manifestaciones menos comunes:** - Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres - Amenorrea, disfunción eréctil - Parestesias en extremidades - Cicatrización lenta de heridas - Náuseas, vómitos, dolor abdominal - Mal aliento (aliento cetónico en cetoacidosis) Es importante considerar que la DM tipo 2 puede desarrollarse gradualmente con síntomas mínimos o ausentes, detectándose incidentalmente tras años de evolución, cuando ya existen complicaciones. ## Diagnóstico Los criterios diagnósticos establecidos por la OMS (1999) incluyen cualquiera de los siguientes: 1. **Síntomas clásicos** más glucemia casual ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) 2. **Glucemia en ayuno** ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) en dos ocasiones (ayuno definido como ≥8 horas sin ingesta calórica) 3. **Prueba de tolerancia oral a la glucosa:** glucemia ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2 horas post-carga de 75 g de glucosa 4. **Hemoglobina glucosilada (HbA1c)** ≥6.5%, equivalente a glucemias promedio de 120-150 mg/dL en los últimos 120 días **Detección y tamizaje:** Se recomienda utilizar cuestionarios de factores de riesgo validados para identificar personas candidatas a tamizaje. La glucemia capilar en ayuno <100 mg/dL o casual <140 mg/dL se considera negativa. Valores superiores requieren confirmación con pruebas de laboratorio estándar. **Seguimiento:** Incluye determinación trimestral o cuatrimestral de HbA1c, evaluación anual de microalbuminuria, perfil lipídico, función renal (creatinina, electrolitos), examen oftalmológico con fondo de ojo dilatado, y valoración podológica. En DM tipo 1, tamizaje anual de enfermedad celíaca (anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa) y tiroiditis autoinmune. ## Tratamiento El objetivo terapéutico es restaurar niveles glucémicos normales (HbA1c <6% en personas sin diabetes, lo más cercano posible en diabéticos tipo 1) para prevenir complicaciones. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse según tipo de diabetes, comorbilidades, edad y preferencias del paciente, requiriendo siempre juicio clínico profesional. **Modificaciones del estilo de vida:** - Pérdida de peso: incluso reducciones modestas (4 kg) mejoran el control glucémico y reducen hasta 60% el riesgo de desarrollar diabetes en prediabéticos - Actividad física: mínimo 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado-vigoroso, distribuidos en al menos 3 días, sin más de 2 días consecutivos de inactividad, complementado con entrenamiento de fuerza - Alimentación: dieta balanceada adaptada individualmente. Estudios de revisión sistemática sugieren que dietas bajas en carbohidratos (<130 g/día o <26% del valor calórico total en dieta de 2000 kcal) pueden inducir remisión de DM tipo 2 sin efectos adversos. Distribución horaria cada 3-4 horas previene hipoglucemias - Automonitoreo: revisión diaria de pies para detectar heridas, aplicación de lubricantes, cuidado de uñas **Tratamiento farmacológico:** *DM tipo 1 y gestacional:* Insulina o análogos de insulina (tratamiento sustitutivo) *DM tipo 2:* - **Metformina (biguanida):** Primera línea, reduce gluconeogénesis hepática - **Sulfonilureas** (glibenclamida): estimulan secreción de insulina - **Meglitinidas** (repaglinida): secretagogos de acción corta - **Inhibidores de α-glucosidasa** (acarbosa): reducen absorción intestinal de polisacáridos - **Tiazolidinedionas** (pioglitazona): sensibilizadores de insulina - **Agonistas GLP-1** (exenatida): potencian secreción de insulina glucosa-dependiente - **Inhibidores DPP-IV** (sitagliptina): prolongan acción de GLP-1 - **Inhibidores SGLT2** (canagliflozina): inducen glucosuria (eliminan 70-119 g/día), con beneficio adicional en reducción de peso y presión arterial - **Insulina:** cuando hay falla de células beta o control inadecuado con otros agentes **Educación terapéutica:** Fundamental para el autocontrol, impartida por profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, nutricionistas), orientada a modificar hábitos y lograr adherencia al tratamiento. ## Complicaciones **Agudas:** - **Cetoacidosis diabética (CAD):** Más frecuente en DM tipo 1, evolución rápida, presenta acidosis metabólica con cetosis. Mortalidad ~5% - **Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH):** Típico en ancianos con DM tipo 2, evolución en días, sin cetosis significativa. Mortalidad ~11% - **Hipoglucemia:** Glucemia <50 mg/dL, puede causar confusión, pérdida de conciencia y coma Ambos estados hiperosmolares requieren manejo hospitalario con insulina en infusión, hidratación vigorosa y corrección electrolítica. **Crónicas:** - **Microvasculares:** Retinopatía (principal causa de ceguera en adultos jóvenes), nefropatía (primera causa de insuficiencia renal terminal), neuropatía periférica y autonómica - **Macrovasculares:** Enfermedad coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica - **Pie diabético:** Combinación de neuropatía, microangiopatía e infección, puede requerir amputación - **Otras:** Enfermedad periodontal (relación bidireccional con control glucémico), esteatosis hepática, mayor riesgo de infecciones ## Pronóstico El control glucémico óptimo (HbA1c cercana a valores normales) reduce significativamente la incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares. El estudio DCCT demostró que mantener HbA1c en rangos adecuados durante años previene o retrasa retinopatía, nefropatía y neuropatía. Sin embargo, el control inadecuado se asocia con elevada morbilidad, deterioro en calidad de vida, discapacidad física y aumento en mortalidad. La DM constituye factor de riesgo para accidentes de tránsito, con incremento relativo de 12-19% según estudios europeos, debido a hipoglucemias que causan mareos, desorientación y pérdida de conciencia. ## Prevención La prevención primaria de DM tipo 2 se enfoca en modificación de factores de riesgo: mantenimiento de peso saludable, actividad física regular, alimentación balanceada evitando carbohidratos de absorción rápida, y evitar tabaquismo. En personas con prediabetes o intolerancia a la glucosa, intervenciones intensivas en estilo de vida reducen hasta 60% el riesgo de progresión a diabetes. La detección temprana mediante tamizaje en población de riesgo permite intervención oportuna y mejor pronóstico a largo plazo.

Síntomas cardinales: poliuria, polidipsia, pérdida ponderal (más acentuada en DM1), fatiga y visión borrosa. En DM1 puede haber cetoacidosis diabética con disnea, dolor abdominal y aliento cetónico. Examen físico: índice de masa corporal elevado (DM2), acantosis nigricans, signos de neuropatía periférica (disminución sensibilidad vibratoria/térmica en pies), soplos cardíacos, presión arterial elevada. Factores de riesgo DM1: antecedentes familiares, enfermedades autoinmunes (tiroiditis, celíaca). Factores DM2: sedentarismo, obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia, síndrome metabólico, edad avanzada, historia familiar positiva.

Criterios diagnósticos (ADA/OMS): glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL, glucosa plasmaria ≥200 mg/dL 2 horas post-carga con 75g glucosa, HbA1c ≥6.5%, o síntomas clásicos + glucosa aleatoria ≥200 mg/dL. Estudios clave: glucemia basal, HbA1c, perfil lipídico, función renal (creatinina, TFG), albuminuria, electrocardiograma. En DM1: autoanticuerpos (GAD, IA-2, ZnT8). Códigos ICD-10: E10 (DM1), E11 (DM2), E13 (otras), E14 (no especificada).

1. Hiperglucemia de estrés: glucosa elevada transitoria sin criterios diagnósticos, resolución espontánea. 2. Diabetes MODY: herencia autosómica dominante, presentación edad <25 años, sin obesidad. 3. Diabetes secundaria (pancreatitis crónica, hemocromatosis, fibrosis quística): antecedentes de enfermedad pancreática. 4. Intolerancia a carbohidratos: HbA1c 5.7-6.4% sin alcanzar diabetes. 5. Diabetes neonatal permanente: presentación <6 meses de vida, mutaciones KCNJ11/ABCC8.

DM1: insulina basal-bolo (0.5-1 UI/kg/día repartida, 50% basal/50% bolo en comidas) o bomba infusora. Metformina 500-2000 mg/día en DM2 como 1ª línea si TFG >30, asociar GLP-1 agonista o iSGLT2 si enfermedad cardiovascular/renal, añadir sulfonilureas/meglitinidas si hipoglucemia no contraindica. Terapia combinada en 2ª línea. Control glucémico: glucemia 80-180 mg/dL ayunas, HbA1c objetivo <7% (menos estricto >65 años). Derivar endocrinología: descontrol persistente, complicaciones agudas (cetoacidosis), diagnóstico DM1, gestación, o consideración trasplante pancreático.