Dermatofitosis (Tiñas)

## Definición Las dermatofitosis, también conocidas como tiñas, constituyen un conjunto de infecciones micóticas superficiales que afectan la piel y sus estructuras anexas (uñas y pelo). Son causadas por hongos queratinofílicos denominados dermatofitos, que parasitan específicamente la epidermis y las estructuras queratinizadas, produciendo cuadros clínicos de severidad variable, desde lesiones leves hasta manifestaciones inflamatorias intensas. ## Epidemiología Las dermatofitosis presentan distribución mundial, afectando a ambos sexos y todos los grupos etarios, aunque con variaciones según el tipo específico de infección. Su incidencia es mayor en climas cálidos y húmedos. Los cambios sociológicos recientes (migraciones, modificaciones en hábitos de higiene, práctica deportiva universal) y las variaciones climáticas han modificado significativamente la epidemiología de estas infecciones en períodos cortos. En diferentes regiones, las dermatofitosis representan entre el 40% y 67% de todas las micosis. En España predomina la tiña del cuerpo (44.1%), seguida del pie (25.8%) e inguinal (16.5%). En Latinoamérica, las estadísticas varían: Venezuela reporta 41.2%, Uruguay 59.9%, y Argentina 57.4% de todas las micosis. En México, el 44.2% de las micosis superficiales son causadas por dermatofitos, siendo *Trichophyton rubrum* el agente etiológico más frecuente (71.2%). El período de incubación oscila entre 7 y 15 días, aunque en ciertas formas como la tiña del cuerpo o del cuero cabelludo puede reducirse a 1-5 días. Los factores predisponentes incluyen climas húmedos o cálidos, hacinamiento, uso de calzado cerrado o ropa sintética, diabetes mellitus y uso de esteroides tópicos. ## Etiología y fisiopatología ### Agentes etiológicos Los principales géneros causantes son: **Microsporum:** *M. canis*, *M. gypseum*, *M. audouinii*, *M. ferrugineum* **Trichophyton:** *T. rubrum*, *T. tonsurans*, *T. interdigitale*, *T. mentagrophytes*, *T. violaceum*, *T. verrucosum* **Epidermophyton:** *E. floccosum* ### Mecanismos de transmisión La fuente de infección depende del hábitat del dermatofito: - **Dermatofitos antropofílicos**: transmisión persona a persona - **Dermatofitos zoofílicos**: transmisión de animales infectados - **Dermatofitos geofílicos**: contacto con tierra contaminada La transmisión también ocurre mediante fómites (sábanas, toallas, peines, zapatos). Las esporas en contacto con piel y anexos pueden generar enfermedad, aunque se sugiere predisposición tisular, genética e inmunológica individual. ### Patogenia El desarrollo de la infección requiere dos factores: el hospedador (hongo) y el huésped. Los humanos poseen resistencia inespecífica mediante el "factor antidermofítico", relacionado con transferrina insaturada que captura el hierro necesario para la adaptación del dermatofito al estrato córneo, suprimiendo su crecimiento. La inmunidad también depende de factores nutricionales, hormonales, edad, pH cutáneo, ácidos grasos y la integridad de las barreras naturales. El prurito intenso, síntoma característico, resulta de la parasitación del estrato córneo y la producción de metabolitos tóxicos por los dermatofitos. En piel lampiña, tras el contacto con esporas se forma una pápula o vesícula eritematosa a los 8 días. En el cuero cabelludo, la lesión primaria aparece inicialmente en la piel, no en los pelos, desarrollándose una pápula poco pruriginosa que parasita pelos en crecimiento a nivel infrafolicular entre 6-7 días después. ## Manifestaciones clínicas Las dermatofitosis se clasifican según la región anatómica afectada y la profundidad de la infección. ### Tiñas superficiales **Tiña de la cabeza (Tinea capitis)** Afecta cuero cabelludo, pelo y anexos. Prácticamente exclusiva de niños (97%), involuciona espontáneamente en la pubertad por cambios en el pH y ácidos grasos. En México, *M. canis* (80%) y *T. tonsurans* (15%) son los principales agentes. Puede asociarse con pediculosis. Se clasifica en: - *Tiña seca*: placas pseudoalopécicas con pelos cortos (2-5 mm), prurito y descamación. La variante microspórica presenta una placa grande circular con pelos "sesgados"; la tricofítica muestra múltiples placas pequeñas ("patrón de escopetazo") - *Querión de Celso*: forma inflamatoria con placas tumorales, pústulas ("panal de abejas"), dolor y adenopatías. Puede generar fibrosis y alopecia cicatricial **Tiña de la barba (Tinea barbae)** Afecta cara y cuello en hombres adultos, asociada frecuentemente con crianza de bovinos. Más común en Europa, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos. Puede iniciarse como placa eritematoescamosa que parasita pelos hasta la base, o mediante traumatismos (rasurado). Frecuentemente se complica con impétigo bacteriano. **Tiña del cuerpo (Tinea corporis)** Afecta piel lampiña, predominantemente tronco (50%), extremidades (28%) y cara (22%). Inicia con pápula rojiza pruriginosa que se extiende formando lesiones circulares eritematoescamosas con borde activo bien delimitado. La forma microspórica presenta múltiples placas circulares, más frecuente en niños. La forma tricofítica muestra pocas placas y también predomina en población pediátrica. **Tiña de la mano (Tinea manuum)** Afecta palmas y plantas de manos, frecuentemente por autoinoculación en pacientes con tiña del pie. Puede formar parte del síndrome "dos pies, una mano". Inicia con vesículas-eritema palmar que evolucionan a placas eritematoescamosas. **Tiña inguinal (Tinea cruris)** Afecta región inguinocrural, periné y raramente genitales. Predomina en adultos de 30-40 años, especialmente hombres. Climas cálidos y húmedos favorecen su desarrollo. La autoinoculación desde tiña del pie es frecuente. **Tiña del pie (Tinea pedis)** Conocida como "pie de atleta", es una de las dermatofitosis más comunes. Afecta pliegues interdigitales, plantas y ocasionalmente el dorso del pie. Predomina en hombres por uso de calzado cerrado. Considerada enfermedad urbana relacionada con calzado sintético. *T. rubrum* (85%) es el agente principal. Se clasifica en tres tipos: - *Intertriginosa*: maceración entre dedos, poco pruriginosa (más común) - *Vesiculosa*: vesículas en planta y dorso que al romperse forman escamas y costras pruriginosas ("tiña en mocasín") - *Hiperqueratósica*: hiperqueratosis extensa predominantemente plantar **Tiña de las uñas (Tinea unguium)** Onicomicosis dermatofítica crónica del adulto, afecta principalmente uñas de los pies (90%). Siempre por autoinoculación. Las uñas se tornan opacas, amarillentas, quebradizas y polvorosas, con hiperqueratosis que aumenta 3-4 veces su volumen. Generalmente asintomática, los pacientes consultan tardíamente con múltiples uñas afectadas. Se clasifica en: subungueal (distal, lateral, proximal), blanca superficial y distrófica total. ### Tiñas profundas Incluyen querión de Celso, tiña fávica o favus, granuloma tricofítico, micetoma y enfermedad dermatofítica de Hadida. ## Diagnóstico El diagnóstico debe incluir: - **Evaluación clínica**: identificación de lesiones características según localización - **Examen directo con KOH**: visualización de hifas y esporas - **Cultivo micológico**: identificación específica del agente etiológico - **Examen con lámpara de Wood**: fluorescencia en algunas especies de *Microsporum* - **Biopsia**: en casos atípicos o diagnóstico diferencial complejo Los diagnósticos diferenciales varían según la localización e incluyen: dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis por contacto, candidiasis, liquen plano, eritrasma, pitiriasis rosada y alopecia areata, entre otros. ## Tratamiento El tratamiento depende del tipo específico de dermatofitosis y su extensión. Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional individualizado. ### Tiña del cuero cabelludo **Tratamiento sistémico:** griseofulvina 10-20 mg/kg/día durante 40 días (tiempo de queratopoyesis). En casos de resistencia, se utiliza terbinafina oral durante el mismo período. **Tratamiento adyuvante:** champús con alquitrán, disulfuro de selenio o ketoconazol para inactivar esporas. **Querión de Celso:** agregar antiinflamatorios no esteroideos para controlar la respuesta inflamatoria. ### Otras localizaciones - **Infecciones localizadas leves**: antifúngicos tópicos (azoles, alilaminas) durante 2-4 semanas - **Infecciones extensas o crónicas**: terapia sistémica con terbinafina, itraconazol o fluconazol - **Tiña de las uñas**: tratamiento sistémico prolongado (3-6 meses) con terbinafina o itraconazol, eventualmente combinado con terapia tópica ## Pronóstico El pronóstico generalmente es favorable con tratamiento adecuado. La mayoría de las tiñas superficiales responden bien a terapia apropiada sin secuelas. La tiña del cuero cabelludo tiende a resolverse espontáneamente en la pubertad. El querión de Celso puede dejar alopecia cicatricial si no se trata oportunamente. La onicomicosis requiere tratamiento prolongado con tasas de recurrencia variables. Las complicaciones incluyen sobreinfección bacteriana, dermatitis por contacto e ides (reacciones de hipersensibilidad a distancia). ## Prevención Las medidas preventivas incluyen: - Higiene personal adecuada - Evitar compartir objetos personales (toallas, peines, calzado) - Uso de calzado en áreas públicas (piscinas, baños, vestuarios) - Mantener piel seca, especialmente en pliegues - Uso de calzado transpirable - Tratamiento oportuno de animales infectados - Identificación y tratamiento de portadores asintomáticos en ambientes colectivos - Desinfección apropiada de fómites

La presentación clínica varía según localización. Tiña corporis (tinea corporis): placas eritematosas con borde activo descamativo y centro más claro, pruriginosas. Tiña pedis: fisuras interdigitales, descamación, vesículas o hiperqueratosis. Tiña inguinal: placas eritematosas bien delimitadas en pliegues inguinales y perineales. Tiña capitis: alopecia no cicatricial con descamación, puede simular caspa o favosa. Onicomicosis: engrosamiento ungueal, coloración amarillenta o parda, onicodistrofia. Examen físico: lesiones bien demarcadas, escala microscópica, prueba de Sabouraud positiva en algunos casos. Factores de riesgo: diabetes, inmunosupresión, sudoración excesiva, traumatismos menores, hacinamiento, deportes de contacto, maceramiento en climas húmedos.

Diagnóstico clínico apoyado por: 1) Microscopía directa con KOH 10-40% mostrando hifas septadas y esporas. 2) Cultivo en agar Sabouraud con incubación 4 semanas a temperatura ambiente para identificación de género/especie. 3) Tinción PAS-Gomori confirma estructuras fúngicas. 4) PCR en casos de difícil cultivo (especialmente onicomicosis). 5) Lampara de Wood (no diagnóstica pero útil en algunos Microsporum). Criterios: presencia de dermatofitos en muestra queratinizada (piel, uña o pelo) más clínica compatible. ICD-10: B35 especifica tipo (B35.0 tiña barbae, B35.1 tiña corporis, B35.2 tiña pedis, B35.3 tiña inguinal, B35.4 tiña capitis, B35.5 onicomicosis, B35.8 otras dermatofitosis).

1) Candidiasis cutánea: levadura con brotes satélites, erosiones húmedas, fluorescencia azul en Wood; diferencia: afecta más pliegues intertriginosos sin borde activo. 2) Tiña versicolor: manchas hipocrómicas/hiperpigmentadas, hifas y esporas en racimo tipo 'espagueti y albóndigas'; diferencia: causada por Malassezia, distribución típica en tronco. 3) Dermatitis de contacto: eritema, vesículas, antecedente de expositor; diferencia: no hay descamación periférica característica ni cultivo positivo. 4) Psoriasis: placas eritematosquamosas con fenómeno de Auspitz; diferencia: distribución simétrica, asociación a artritis, cultivo negativo. 5) Pitiriasis rosada: rash maculopapular post-viral; diferencia: lesión heráldica inicial, no pruriginosa, curso autolimitado 6-8 semanas.

PRIMERA LÍNEA: Tópica para lesiones localizadas: azoles (miconazol, clotrimazol) o alilaminas (terbinafina) 2 veces/día por 2-4 semanas. Sistémica para formas extensas/onicomicosis: Terbinafina 250 mg/día por 2-4 semanas (tiña corporis/pedis) o 12 semanas (onicomicosis). Itraconazol 200 mg/día por 2-4 semanas o pauta intermitente 200 mg/12h por 1 semana/mes (3 meses en onicomicosis). Fluconazol 150-300 mg/semana por 4 semanas. SEGUNDA LÍNEA si falla: Griseofulvina 500 mg-1 g/día por 4-6 semanas (menor eficacia actual). Combinación tópica+sistémica en resistentes. CRITERIO DE DERIVACIÓN: Tiña capitis con inflamación severa, querión; onicomicosis en inmunocomprometidos; dermatofitosis refractarias >6 semanas de tratamiento; sospecha de variante azólica resistente. Considerar referencia a dermatología. Educación: evitar focos de calor-humedad, cambio frecuente de ropa, tratamiento de convivientes/mascotas.