Dengue

## Definición El dengue es una enfermedad infecciosa viral aguda causada por el virus del dengue (DENV), perteneciente al género *Flavivirus*, transmitida principalmente por mosquitos *Aedes aegypti* y, en menor medida, por *Aedes albopictus*. La infección puede cursar de forma asintomática o presentarse con fiebre alta, cefalea intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias y exantema. Una minoría de casos evoluciona a formas graves caracterizadas por extravasación plasmática, hemorragias o choque hipovolémico, con riesgo potencial de muerte. ## Epidemiología El dengue es endémico en más de 120 países de regiones tropicales y subtropicales. La OMS estima entre 100 y 400 millones de infecciones anuales a nivel mundial, de las cuales varios millones requieren atención médica y decenas de miles resultan fatales. En 2019 se notificaron más de 5.2 millones de casos globalmente, cifra récord hasta ese momento. En 2024 se alcanzó un nuevo máximo histórico con 14.6 millones de casos reportados y más de 12,000 muertes. La región de las Américas concentró más de 13 millones de casos en ese año. La distribución geográfica se ha expandido en las últimas décadas debido a urbanización no planificada, movilidad humana, cambio climático y condiciones ambientales favorables para el vector. La enfermedad muestra ciclicidad, con brotes importantes cada 5-6 años, relacionados con ciclos estacionales y la corta duración de la inmunidad cruzada entre serotipos. Aunque la mayoría de infecciones son asintomáticas (aproximadamente 80%), constituye un problema importante de salud pública en zonas endémicas. ## Etiología y fisiopatología ### Agente causal El virus del dengue es un arbovirus ARN de cadena simple, sentido positivo, con envoltura lipídica. Presenta forma esférica de 30-50 nm de diámetro. Existen cinco serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 y DENV-5), siendo este último confinado al ciclo selvático. La infección por un serotipo confiere inmunidad duradera contra ese tipo específico, pero solo protección cruzada temporal (algunos meses) frente a los demás. ### Transmisión La transmisión ocurre por picadura de mosquitos hembra infectados, principalmente *A. aegypti*, mosquito de hábitos diurnos con mayor actividad a media mañana y al atardecer. El periodo de incubación extrínseco (en el mosquito) es de 4-10 días, tras lo cual puede transmitir el virus durante toda su vida. Los humanos infectados son virémicos durante 4-5 días (máximo 12 días) tras el inicio de síntomas. También se han documentado casos de transmisión vertical (madre-hijo), por transfusión sanguínea, trasplante de órganos y transmisión sexual, aunque son menos frecuentes. No existe contagio directo persona-persona. ### Patogenia Tras la picadura, el virus ingresa en la piel y es captado por células de Langerhans, que migran hacia ganglios linfáticos. El virus se replica en el retículo endoplasmático de las células presentadoras de antígenos y posteriormente infecta monocitos y macrófagos. La respuesta inmune produce citoquinas e interferón, responsables de los síntomas sistémicos (fiebre, mialgias, artralgias). En infecciones secundarias con serotipo diferente puede presentarse el fenómeno de potenciación dependiente de anticuerpos, donde anticuerpos no neutralizantes facilitan la entrada viral y amplificación de la respuesta inmune, aumentando el riesgo de formas graves. En estos casos se produce disfunción endotelial con incremento de la permeabilidad capilar, extravasación plasmática y alteraciones de la coagulación. ## Manifestaciones clínicas Aproximadamente 80% de las infecciones son asintomáticas. El periodo de incubación en humanos es de 4-10 días. ### Dengue clásico Cuadro febril agudo con fiebre mayor de 38°C acompañado de dos o más de los siguientes: - Cefalea intensa - Dolor retroocular - Mialgias y artralgias intensas (origen del nombre "fiebre rompehuesos") - Exantema maculopapular, típicamente iniciando en extremidades inferiores y tórax - Náuseas, vómitos - Adenopatías ### Signos de alarma Indican riesgo de progresión a dengue grave: - Dolor abdominal intenso y sostenido - Vómitos persistentes - Sangrado de mucosas (epistaxis, gingivorragia) - Letargia o irritabilidad - Hipotensión postural - Hepatomegalia dolorosa - Aumento progresivo del hematocrito con caída plaquetaria ### Dengue grave Caracterizado por uno o más de: - Extravasación plasmática severa conduciendo a choque o acumulación de líquidos con dificultad respiratoria - Hemorragias severas - Daño grave de órganos (hepatitis, miocarditis, encefalitis) - Trombocitopenia grave (<30,000/mm³) Las complicaciones neurológicas incluyen encefalitis, encefalopatía, síndrome de Guillain-Barré y otras manifestaciones poco frecuentes. ## Diagnóstico ### Criterios clínicos Caso probable: fiebre hasta de 7 días de duración sin foco aparente, acompañada de dos o más síntomas característicos (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema) y antecedente epidemiológico (residencia o viaje a zona endémica en los 15 días previos). ### Diagnóstico de laboratorio **Métodos directos** (primeros 5 días): - Aislamiento viral - RT-PCR para detección de ARN viral - Detección de antígeno NS1 **Métodos indirectos** (después del día 5): - IgM específica contra dengue - IgG (para identificar infección secundaria) **Otros hallazgos:** - Leucopenia - Trombocitopenia - Hemoconcentración (elevación del hematocrito) - Hipoalbuminemia - Elevación de transaminasas ### Diagnóstico diferencial Incluye otras arbovirosis (chikungunya, zika, fiebre amarilla), malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, meningococcemia, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas. ## Tratamiento No existe tratamiento antiviral específico. El manejo es sintomático y de soporte, estratificado según gravedad. Las decisiones terapéuticas deben basarse en el juicio clínico individualizado y las condiciones de cada paciente. ### Grupo A (ambulatorio) Pacientes sin signos de alarma, sin comorbilidades ni grupos de riesgo: - Hidratación oral abundante - Acetaminofén para control de fiebre y dolor - **Evitar rigurosamente** aspirina y AINEs por riesgo hemorrágico - Seguimiento clínico cercano para detección temprana de signos de alarma ### Grupo B (hospitalización) Pacientes con signos de alarma o condiciones de riesgo (embarazo, edad extrema, comorbilidades): - Hospitalización por al menos 72 horas - Reposición de líquidos intravenosos - Monitoreo estrecho de signos vitales, diuresis y hematocrito - Vigilancia de signos de choque ### Grupo C (cuidados intensivos) Dengue grave con evidencia de choque, hemorragia severa o disfunción orgánica: - Manejo en unidad de cuidados intensivos - Reanimación con cristaloides - Soporte hemodinámico - Manejo de complicaciones específicas Estudios con inmunomoduladores (esteroides, cloroquina, ribavirina) no han mostrado beneficio clínico concluyente y no se recomiendan actualmente. ## Pronóstico Con diagnóstico oportuno y manejo adecuado, la tasa de letalidad se mantiene por debajo del 1%. El pronóstico depende de la detección temprana de signos de alarma y el inicio apropiado de medidas de soporte. Las formas graves no tratadas pueden alcanzar tasas de mortalidad significativamente mayores. Los casos de dengue clásico habitualmente se resuelven en 7-10 días sin secuelas. La convalecencia puede prolongarse con astenia persistente. ## Prevención ### Control vectorial Constituye la principal medida preventiva: - Eliminación de criaderos de mosquitos (recipientes con agua estancada, neumáticos, floreros) - Limpieza de canales de desagüe - Tapar adecuadamente depósitos de agua - Aplicación de larvicidas en criaderos no eliminables - Fumigación focal durante brotes ### Protección personal - Repelentes con DEET (30-35%) en zonas expuestas - Ropa de colores claros, manga larga - Impregnación de ropa con permetrina - Mosquiteros en ventanas y camas, preferentemente impregnados con insecticida - Evitar exposición en horas de mayor actividad del vector ### Vacunación Existe vacuna tetravalente (Dengvaxia) aprobada con indicaciones específicas: solo para personas de 9-45 años con infección previa documentada por dengue, debido a riesgo de formas graves en individuos seronegativos vacunados. Se encuentran en desarrollo nuevas formulaciones. ### Respuesta a brotes El Plan Estratégico Mundial de la OMS incluye coordinación de emergencia, vigilancia intensificada, comunicación de riesgo, participación comunitaria, control vectorial dirigido y expansión de capacidad asistencial durante epidemias. La notificación de casos y brotes es obligatoria en áreas endémicas.