Definición
This phase II trial studies how well cabozantinib works in combination with nivolumab and ipilimumab in treating patients with rare genitourinary (GU) tumors that has spread from where it first started (primary site) to other places in the body. Cabozantinib may stop the growth of tumor cells by blocking some of the enzymes needed for cell growth. Immunotherapy with monoclonal antibodies, such as nivolumab and ipilimumab, may help the body's immune system attack the cancer, and may interfere with the ability of tumor cells to grow and spread. Giving cabozantinib, nivolumab, and ipilimumab may work better in treating patients with genitourinary tumors that have no treatment options compared to giving cabozantinib, nivolumab, or ipilimumab alone.
Cuadro clínico
Carcinoma urotelial anidado invasivo de vejiga: neoplasia rara con patrón histológico caracterizado por nidos de células uroteliales bien delimitados sin queratinización. Presenta comportamiento agresivo con alto potencial metastásico. Síntomas: disuria, hematuria, polaquiuria, síntomas obstructivos. Examen físico: masa palpable suprapúbica en casos avanzados, adenopatías regionales. Factores de riesgo: tabaquismo, exposición a aminas aromáticas, antecedentes de cistitis crónica, edad avanzada (>60 años). Frecuente presentación en estadios avanzados (>T2) con metástasis viscerales o ganglionares al diagnóstico.
Diagnóstico
Cistoscopia con biopsia: estudio definitivo. Histopatología: nidos neoplásicos bien circunscritos, citoplasma claro, mitosis frecuentes, sin diferenciación escamosa o glandular. Inmunohistoquímica: CK7+, CK20+, p53+. TC abdominopélvica y torax: estadificación TNM. RMN vejiga: evaluación profundidad invasión. Marcadores tumorales (CEA, AFP): descartar componentes glandulares. Cistoscopía de cabecera: evaluación multifocal.
Diagnóstico diferencial
1. Carcinoma urotelial convencional invasivo: morfología difusa sin patrón anidado característico. 2. Carcinoma con diferenciación glandular: presencia de mucina y epitelio entérico bien definido. 3. Carcinoma de células pequeñas: células pequeñas con hipercromasia, aspecto de células en avena. 4. Sarcoma botrioides: predominio mesenquimal, edad pediátrica típica. 5. Linfoma primario vejiga: expresión CD20+, ausencia de urotelial diferenciación.
Tratamiento
1ª línea metastásico: Cabozantinib 40mg diarios + Nivolumab 240mg IV cada 2 semanas + Ipilimumab 1mg/kg IV cada 6 semanas (ensayo fase II). Ciclos: 4 dosis Ipilimumab, continuar Nivolumab + Cabozantinib hasta progresión. Monitoreo: TC cada 8-12 semanas, eventos adversos grado 3-4. Alternativa si intolerancia: Quimioterapia (Cisplatino-Gemcitabina) o Atezolizumab monoterapia. 2ª línea: Enoxaparina, Erdafitinib (FGFR+ casos seleccionados), reevaluación quirúrgica. Derivar a Oncología Urológica si enfermedad metastásica, requiere ensayos clínicos o candidato a cistoprostatectomía paliativa. Soporte: nutrición, manejo toxicidad inmune.